房颤脉冲消融一例
【病例概述】
张XX，女，61岁
主诉：间歇性心悸半月余
入院时间：2024-10-16
现病史：患者半月前无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，汗出，偶有头晕，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐，休息可自行缓解，于本院门诊完善心电图提示阵发性心房颤动、阵发性心房扑动。
既往史：既往体健，否认高血压病史，否认糖尿病史，否仍高血脂血症病史，否认脑血管病史，否认冠心病史，否认外伤史，否认其他病史。
个人史：否认吸烟，否认饮酒史。
家族史：父母健在，姊妹3人，否认家族性遗传病史。
辅助检查——入院时心电图：
辅助检查——心脏超声：
2024-9-30 超声图：
LA 39*42*53mm；
RA 40*54mm；
IVS 10mm；
LVEDD 49mm;
LVEF 66%；
病例特点：
1、患者半月前无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，汗出，偶有头晕，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐，休息可自行缓解。
2、既往史：既往体健，否认高血压病史，否认糖尿病史，否仍高血脂血症病史，否认脑血管病史，否认冠心病史，否认外伤史，否认其他病史。
3、辅助检查：holter提示 ①窦性心律 ②阵发性心房颤动、扑动 ③房早（时成对，时呈二、三联律）伴房早未下传 短阵房速。超声提示双房增大、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、主动脉轻度反流、左室舒张功能减低。
入院诊断：
阵发性心房颤动
阵发性心房扑动
治疗策略
抗凝治疗
抗凝药物：利伐沙班；抗凝评分：2分
卒中评分（CHA2DS2-VASc ）=2分
治疗策略-阵发房颤导管消融的适应症
经过评估，患者拟行房颤脉冲消融手术：
术前经食道超声心动图检查：双房及双心耳内未见血栓
置入冠状窦电极，成功房间隔穿刺
行左心房-肺静脉造影，未见畸形。环形导管进行建模，过程中房颤心律自主转为房扑，而后自行终止。环形脉冲导管行环肺静脉电隔离，验证肺静脉电隔离后，维持窦性心律；回顾房扑心律，考虑与右房相关，行三尖瓣峡部电隔离，三峡成功阻滞
术前心电图：
手术过程——建模
建模中患者心律由房颤心律自主转为CS 9-10早，周长为220ms的房扑心律，一段时间后自行终止。后先行环肺静脉电隔离
手术过程——房颤转房扑
冠状窦上房颤电位逐渐规整，转变为规整的房扑心律
手术过程——房扑转窦律
房扑心律逐渐转变为窦性心律
手术过程——环肺静脉隔离
建模完成后，首先进行右侧肺静脉隔离，消融前后电位变化明显，肺静脉内电位消失
进行左侧肺静脉隔离，电位变化明显，而后进行对双侧肺静脉进行起搏验证
手术过程——环肺静脉隔离验证
PVI完成后进行观察，而后使用环形导管对双侧肺静脉进行起搏验证，均呈现传出阻滞
手术过程——上腔静脉消融
右房构建过程中上腔静脉存在电位，对上腔静脉进行消融，消融完成后上腔静脉内电位消失
手术过程——三峡消融
术中房扑多次发作，且均呈现为CS 9-10最早，周长为220ms的房扑，不除外与三尖瓣峡部相关的房扑。在三峡进行选择性放电，实现阻滞
手术过程——三峡阻滞验证
消融后进行三峡阻滞验证，CS 9-10以500ms起搏后，测得S-A间期为129ms。而后用CS 9-10进行多次拖带，均未诱发出心动过速，手术结束
术后心电图：
手术总结
术后情况
讨论一 环形脉冲导管如何实现三尖瓣峡部消融？
1、必须在三维指导下由有经验的术者完成；
2、消融前确保冠状窦电极在位，确保可以清晰辨认A-V波；
3、消融前标测出H波；
4、在三尖瓣环7点钟方向消融，选择靠近游离壁的电极放电，不超过预设4；
5、消融过程注意观察AV间期及ST段，若如异常，及时终止放电
讨论二 脉冲对上腔静脉消融的可行性与安全性？
在明确trigger的患者病例中，SVC触发占比达到31.9%。因此在房颤中SVC仍为除肺静脉外最主要的触发灶。
研究纳入了共计130例PAF患者。首先通过电生理检查来诱发和识别房颤触发灶，将多极导管和消融导管分别置于右上PV (RSPV)和左上PV (LSPV)(图2)。静脉注射异丙肾上腺素(ISP) (4μg/min)，使心率比基线提高20%以上。如无自发性房颤发生，则依次在CS、SVC、LSPV和RSPV电极上进行快速脉冲起搏(200 ms) 30 s。如果诱发心房颤动，下一步是观察诱发心房颤动开始时的初始心跳。如果在这些步骤后未诱发房颤，则在心室起搏(500 ms)期间给予大剂量三磷酸腺苷(ATP, 40 mg)。
本研究共纳入100例PAF患者。其中，前50例连续的患者接 受了PVI+SVCI，后50例的患者只接受了标准的PVI。12个月随访结果，PVI+SVCI组（成功率90%），相较于单纯PVI组（成功率72%）更高。SVC补充消融可改善术后ATs的发生情况。
研究结果：有效性
8头猪进行PFA前起搏阈值平均数为1.5mA，经PFA后起搏阈值均＞6mA，2只狗也能观察到起搏阈值的变化。同时也观察实验对象心电图幅值的降低。
研究结果：安全性
PFA期间未见膈肌麻痹或窦房结损伤，术后3周能造成跨壁组织损伤，未见SVC狭窄，保留血管和神经。
研究结论：
PFA可有效隔离SVC。
PFA可实现SVC的跨壁组织损伤，无膈麻痹，无窦房结损伤，无SVC狭窄。
讨论三 脉冲消融效果与贴靠是否相关？
脉冲电场的消融深度与电极距组织距离呈线性关系。距离为0mm时，电极与组织接触时形成最深的瘢痕。因此，最大程度减少电极与组织间的距离，能够形成更深更连续的阻滞。
使用TTC染色可以很好地划分PFA引起的瘢痕，并显示出3个不同的区域：深色中心区域、苍白区与超染红色区。高染的红色区提示持久坏死周围有相对较大的可逆区。在恒定的PFA电流下，瘢痕深度随着CF的增加而显著增加，表明需要电极与组织接触才能有效形成病变，贴靠是影响消融结果的重要因素。
系统通过局部阻抗监测的功能来判断贴靠，通过导管上数字颜色的变化，可以很直观的来指导导管到位和消融，尽可能减少血液中空放电，减少对血红细胞的损伤【左图】及其并发症发⽣的可能，提高手术效率和安全性。
总结和体会
环形导管进行三峡消融时，在7点钟游离壁方向导管到位性更好。
脉冲具有组织选择性，上腔消融时不损伤膈神经。
具有贴靠指示功能，保证消融深度，并减少因在血池内的空放电导致的溶血。
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