病例患者最终四肢瘫，到底是肾性脑病？脑炎？

病例信息

【患者信息】：患者男性，43岁，汉族。患者住院时间长。

【主诉】：此次因“昏迷伴持续高热7天”于2025年2月3日11时43分入院。

【现病史及既往史】：现病史：患者7天前无明显诱因出现嗜睡，在家未行任何特殊治疗，六天前患者出现意识不清、呼之不应，伴有上肢及手部抽搐，无牙关紧闭等，于上级医院就诊，期间高热不退，最高体温达40.3℃，考虑不排除脑炎、代谢性脑病或静脉窦血栓（具体治疗不详），症状持续不缓解，为求进一步治疗治疗遂呼120来我院就诊，我院急诊给予颅脑胸部检查示：脑内缺血灶、梗塞灶ＣＴ表现，双侧炎症，右肺局部实变，双肺胸腔少量积液；遂以“昏迷原因待查”收入我科。自入院来，患者少尿，未解大便。既往史：患者既往有“慢性肾功能不全尿毒症期”，平素每周三次规律透析；“2型糖尿病”半年，平日未规律口服“阿卡波糖”“二甲双胍”，未忌口，血糖控制波动在6-7mmol/L；“高血压病”半年，最高血压达180/90mmHg，平日口服具体药物不详，波动范围145-150/80-90mmHg；“心功能不全”半年，未口服药物；“脂肪肝”具体时间不详；半月前感冒病史，且胸部CT示肺炎；否认肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。入院查体：T39.2℃；P111次/min；R：32次/min；BP：123/67mmHg；中年男性，神志昏迷，GCS评分：4分，球结膜水肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏；双侧外耳听力减退；听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率111次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。疼痛刺激肢体有活动，颈部有抵抗感，病理反射未引出。骶尾部大面积压红，伴有3*2cm水泡；左腹部大面积淤青；右肋处有以5*1cm水泡。

【检查】：2025-02-03血生化：

2025-02-06血生化：

2025-02-09血生化及脑脊液常规

脑脊液培养阴性。

2025-03-25血生化：

2025-04-08血生化：

2025-02-03头胸部CT：

2025-02-17头胸部CT：

2025-02-26头部MR+DWI

2025-03-07头胸部CT（上传不了动态视频了）

2025-03-26头胸部CT：

【临床诊断】：入院诊断：1、昏迷原因待查：肾性脑病？严重电解质紊乱？急性脑血管病？脑膜炎？脑炎？2、慢性肾功能不全尿毒症期3、血液透析状态4、高血压病（3级，极高危组）5、2型糖尿病6、肺炎7、心功能不全8、脑梗塞9、胸腔积液10、脂肪肝11、电解质紊乱、高钾血症12、肾性贫血13、凝血功能异常14、肝功能异常15、低蛋白血症16、高尿酸血症17、甲状腺功能减退

出院诊断：1、肾性脑病2、慢性肾功能不全尿毒症期3、血液透析状态4、高尿酸血症5、窦性心动过速（交感神经异常兴奋综合征？）6、肺炎7、电解质紊乱、高钾血症、低钾血症、低钙血症8、肾性贫血9、低蛋白血症10、癫痫11、鼻出血12、心功能不全13、急性胃粘膜病变14、肝功能异常15、胸腔积液16、2型糖尿病17、甲状腺功能减退18、高血压病（3级，极高危组）19、脂肪肝20、急性胰腺炎21、脑梗塞22、凝血功能异常

【治疗经过及结果】：患者入院后完善相关检查，予以规律血透（2025-02-03至02-18左右间断行床旁CRRT治疗，02-18至04-11送血透室每周3次行普通血透），抗感染（根据药敏结果及经验性序贯予以头孢曲松钠、莫西沙星、阿昔洛韦，利奈唑胺、美罗培南），输血、护胃、营养神经、促醒、康复理疗、维持水电解质平衡，营养支持等对症治疗。患者经治疗后病情较前好转，于04-11办理出院继续当地规律血透，出院查体：T36.9℃；P108次/min；R：21次/min；BP：125/62mmHg；神志嗜睡，呼之眼球能视物追踪，但转头无力，GCS评分：11分（E4V2M5），球结膜水肿较前改善，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏；；听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。疼痛刺激肢体有定位趋势，双上肢肌力2+级，双下肢肌力1+级，肌张力偏高。病理反射未引出。骶尾部大面积压红，伴有3*2cm水泡；左腹部大面积淤青；右肋处有以5*1cm水泡。

总结与讨论

谈谈对此例患者的感受，患者家庭条件差，低保户，离异有一13岁男孩，因慢性肾衰长期规律血透，于2025-01-24左右无诱因出现高热伴昏迷（持续高热一个星期左右），先后在当地人民医院（二甲）及省级三甲医院急诊ICU治疗，省级三甲考虑可疑脑炎(当时行头部磁共振检查，但未见到片子)？且向患者家属解释预后极差，家属考虑费用难以承受，一度放弃治疗回家准备后事，但患者母亲不愿放弃，后转入我院维持治疗，入科前几天亦是间断发热，最高体温39.3℃，起初头部CT未见明显异常，后来复查CT及磁共振可见双侧基底节区明显病变，放射科根据病史考虑肾性脑病。我们也见过不少肾性脑病患者（均是根据慢性肾衰病史及体征，排除其他脑病后得出诊断），但那些患者均未发展致此例的严重后遗症。此例患者虽生命体征趋于平稳，但遗留四肢瘫，且不能发声言语交流，后期依赖规律血透，护理难度大，难以达到家属的期望值。征求有经验老师分析此患者病因，答疑解惑，不胜感激。