大三甲犯低级错误？！患者手术成功却在复苏室脑死亡，缺氧30分钟无人管...

3月10日，汕头22岁的卢晓丹（化名）在广东省某三甲医院接受输卵管堵塞微创手术后，被推入复苏室等待全麻苏醒，却因长时间缺氧导致脑死亡。家属向媒体记者爆料称，复苏室医护人员未发现喉罩阻塞氧气供应，患者血氧骤降时，报警仪器报警医护人员未及时处理，才造成的这次事故。

4月16日，院方称事件原因仍在调查。目前，家属已向相关卫生健康局提交医疗事故鉴定申请，要求医院追责并公开道歉。

昨天手术时候还和麻醉医生聊起这事。我们那台的麻醉医生说，如果病人家属和提供的麻醉单数据真实，那麻醉恢复室的责任很大。

这是当时手术的麻醉记录单

从时间线上来看

13：45麻醉开始

14：25麻醉结束

约14：45左右麻醉单记录了一次血氧下降 50%

15：15血氧饱和度数据缺失

15：17麻醉记录单记录了一次肾上腺素给药，因为肾上腺素基本只在心跳骤停抢救后给药，所以估计15：17左右病人出现心跳骤停。

麻醉记录单也清晰记录：缺氧时间估计30分钟，时间线也对的上。估计14：45-15：17左右这段时间缺氧，进而导致心脏骤停。

后续的抢救就不用多分析了。看后续病程记录病人已脑死亡，这种情况下死亡已不可避免。

关键是为什么14：45-15：17会缺氧？

该病人的全麻手术是一个短平快的小手术，总手术时长不足1小时。这种情况下，病人使用了喉罩麻醉。

喉罩和气管插管都是全麻通气的常用方法。区别在于，气管插管的管道直接深入气管内部。而喉罩只是罩在气道的开口。

我国的喉罩管理专家共识中提到：

作为声门上通气装置，喉罩相比气管插管具有创伤小、操作简单、置入方便、对气道刺激轻微、血流动力学更为稳定、并且患者舒适度较高等优势。但同时有文献报道应用喉罩通气时可能存在对位不良、通气不足、反流误吸、术后咽痛以及毗邻神经损伤等相关并发症或不良事件。

根据新闻报道，有可能是在该使用过程中喉罩对位通气不良，造成病人缺氧。也有人说是由于患者自主呼吸恢复对抗呼吸机造成缺氧。

不论是哪个原因，都不应该出现缺氧30分钟的情况。

患者在复苏室是持续心电监测的，血氧饱和度数据差不多1秒钟就更新一个数据。血氧低于95或者90时候机器还会报警。

除了血氧检测，恢复室的呼吸机还有各种气道参数的监测，如果无法通气，数据上也能显示出来。

不知道恢复室那么多医生护士，是如何忽略掉那么多的参数报警，让病人缺氧达到30分钟直到憋成心跳骤停的。

等一个最终结论。