咳嗽能力评估的12个方法

气道清除对于维持危重症患者的气道通畅至关重要，这依赖于黏液纤毛清除系统、呼气流量和咳嗽强度。咳嗽无力是导致气管插管的重要危险因素。在插管患者中，单靠咳嗽有力并不是成功拔管的可靠预测指标，可能因其他原因而被再次插管。然而，咳嗽无力和大量分泌物是拔管失败和再插管的重要预测因素。咳嗽无力还与气管切开术的发生率增加、机械通气时间延长、住院时间延长以及死亡率增加相关。患有气道、神经和肌肉疾病的危重症患者通常表现出咳嗽无力，尤其是那些具有高龄、肥胖、吸烟、糖尿病、肺部感染和近期手术等高危因素的患者。因此，评估咳嗽能力对于管理危重症患者尤为重要，目前方法包括咳嗽峰流速、呼气峰流速、肺功能指标、半定量咳嗽强度评分、白卡试验、膈肌超声、气囊压力变化、咳嗽声功率和能量、索诺评分、肌电图、食道压、黏液清除量。

自主咳嗽和非自主咳嗽之间存在显著差异：

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咳嗽峰流速（CPF）

咳嗽峰流速测量的是患者在深吸气后，声门先闭合再张开时咳嗽过程中的最大呼气流速。咳嗽峰流速被视为评估咳嗽强度的金标准，并且受患者疾病状态和整体身体状况的显著影响。

对于健康成年人而言，咳嗽峰流速低于270 L/min表明咳嗽无力；而对于神经肌肉疾病患者和吞咽困难患者，咳嗽峰流速低于160 L/min则与感染性肺炎的高风险相关。此外，拔管后咳嗽峰流速立即低于160 L/min的患者再插管风险较高。

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呼气峰流速（PEF）

呼气峰流速测量的是在深吸气后声门张开状态下的最大呼气流速, 因此通常低于咳嗽峰流速。在一些针对插管患者的研究中, 咳嗽峰流速和呼气峰流速常被互换使用。对于插管和气管切开患者, 呼气峰流速更适合用于评估咳嗽强度, 因为人工气道会抑制声门闭合, 从而影响咳嗽的压缩阶段。

与其他评估咳嗽强度的方法相比, 呼气峰流速低于60 L/min是拔管失败的最强预测指标, 并且与危重症患者院内死亡率独立相关。

注：在床边测量咳嗽峰流速/呼气峰流速（CPF/PEF）时，流量计更为适用，尽管不同仪器的准确性可能存在差异。A：对于非插管患者，可使用流量计和面罩来测量咳嗽峰流速。C：对于插管或气管切开患者，可在患者尽力咳嗽时，基于压力支持通气期间产生的流速-时间曲线[PS支持：6～8 cmH2O；PEEP＜5 cmH2O]，利用呼吸机内置的流量计直接测量呼气峰流速。这种方法对于有人工气道的患者更为便捷。C：呼气峰流速也可通过连接在呼吸机管路上的独立流量计进行测量，其准确性通常优于内置仪器。对于无法配合的患者，可向气道内注入2 ml生理盐水，然后尽快连接流量呼吸测量仪，以此诱发非自主咳嗽。如果2 ml生理盐水可能不足以诱发患者的非自主咳嗽，此时可考虑额外注射生理盐水。

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肺功能指标

用力肺活量（FVC）和最大吸气压（PImax）与CPF独立相关，且对检测CPF降低（240 L/min）具有中等至良好的敏感性。但与咳嗽峰流速/呼气峰流速不同的是，以下容积和压力测量指标——包括用力肺活量、第一秒用力呼气容积、肺活量、功能残气量、最大吸气压和最大呼气压——均不能预测拔管失败。

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半定量咳嗽强度评分（SCSS）

半定量咳嗽强度评分在2001年提出，是一种用于评估咳嗽强度的客观指标，评分范围为0～5分：0～2分反映咳嗽力度弱，3～5分反映咳嗽力度强。

该评分可用于评估有无人工气道患者的咳嗽强度。SCSS评分便于床边评估，可重复性较高。将SCSS评分与PEF进行比较时，3分相当于60 L/min的PEF。半定量咳嗽强度评分的预测能力略低于呼气峰流速，但其特异性更高。半定量咳嗽强度评分还可用于评估非插管患者，并预测无创通气失败情况。

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白卡试验（WCT）

白卡试验用于评估带有人工气道患者的咳嗽强度。该试验要求患者朝着放置在气管插管头端1～2 cm处的白卡咳嗽3～4次。如果白卡上有分泌物或变湿，则视为阳性结果。

白卡试验结果为阴性的患者拔管失败率是结果为阳性患者的3倍。与PEF相比，PEF低于60 L/min比白卡试验阴性结果更能预测拔管失败。但是白卡试验结果存在主观性较强的缺点。

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膈肌超声

膈肌超声是一种无创、便捷的影像学检查方法，具有高度可重复性，且易于在ICU开展，可用于评估有无人工气道患者的咳嗽强度。

健康成年人呼气时膈肌被动位移与尽力咳嗽时的CPF显著相关。非自主咳嗽时的膈肌位移大于自主咳嗽时的膈肌位移。膈肌增厚分数与膈肌活动相关，反映了膈肌的呼吸做功情况。目前尚无研究探讨膈肌增厚分数与咳嗽强度之间的关联，膈肌超声不适合作为评估咳嗽强度的唯一标准 。

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气囊压力变化（ΔPcuff）

峰值气囊压力与基础气囊压力之间的差值定义为ΔPcuff。操作方法是将患者的痰液提前抽吸干净，半卧位，让患者进行3次自主咳嗽，取最好一次数据。通常使用气囊测压表来监测喉罩和气管插管管囊在咳嗽前后的压力变化。它仅能用于评估带有人工气道患者的咳嗽强度。

ΔPcuff与呼气峰流速高度相关，预测拔管失败ΔPcuff的临界值为28 cmH2O。然而，气囊压力的变化可能受到支气管和肺顺应性、测量方法以及插管管径的影响 。

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咳嗽声功率和能量

咳嗽声功率和能量评估咳嗽强度的方法使用放置在距离患者口部不到30 cm处的麦克风收集到的咳嗽声，能够准确计算咳嗽峰流速（CPF）。对于使用说话瓣膜的非插管患者而言，可能更适用。最大发声时间也是呼吸功能和气道清除指数的一个替代指标。

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索诺评分（Sonoscore）

索诺评分是三次连续最大努力咳嗽的平均分贝水平, 咳嗽强度通过其声级（分贝）来估算。一项相关研究纳入了接受有创机械通气的患者, 在拔管前进行气管内吸痰后即刻进行测量, 由放置在距气管插管末端2 cm处的声级计进行评估。要求患者尽力连续咳嗽三次以便估算索诺评分。研究结果表明，索诺评分低于67.1分贝能够预测拔管失败。

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肌电图（EMG）

肌电图是一种评估呼吸肌活动的有用手段，可用于评估有无人工气道患者的咳嗽强度。自主咳嗽时，腹直肌、腹斜肌、腹横肌、肋间内肌和外肛门括约肌的肌电图信号增强。腹壁的肌电图活动与咳嗽流速、呼气量以及咳嗽声振幅相关。

对于运动功能良好但咳嗽强度减弱的患者而言，肌电图是一种有价值的诊断工具。它能有效评估健康成年人和脊髓损伤患者的咳嗽阈值和咳嗽力量。

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食道压

咳嗽强度与食道压变化高度相关。咳嗽时腹部肌肉收缩会产生正向的胃内压。胃内压、中心静脉压、膀胱压和直肠压的变化与食道压相似，也能反映咳嗽强度。这些与压力相关的指标可用于评估有无人工气道患者的咳嗽强度。监测压力变化需要进行侵入性导管置入，而且只有当导管位置正确时，压力传感器才能正常工作。

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黏液的清除与咳痰

黏液的清除与咳痰，包括纤毛黏液清除、痰液重量（干重和湿重）以及痰液量，常被用作评估咳嗽训练工具有效性的主要或次要结局指标。这些指标也可作为咳嗽能力的补充指标。

咳嗽能力的改善通常与痰液产生量增加相关。在单一时间点测量痰液量存在固有局限性，可能无法全面反映患者的整体咳嗽能力。可能需要在特定时间段内进行动态观察，以评估痰液排出量作为咳嗽能力的一种衡量指标。

参考文献：Assessments and exercises of cough strength in critically ill patients: a literature review[J]. J Thorac Dis, 2025 Feb 28; 17(2):1080-1102.