咳嗽发热9天，对症治疗却发展成重症肺炎，究竟为何？

肺炎支原体感染可发生于任何时期，秋冬好发，其中学龄期儿童居多，可出现发热、咳嗽等症状。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。前段时间遇见一位患儿发热伴咳嗽9天，外院治疗未见好转且症状加重，遂转入我院。该患儿病程较长，引起了笔者的关注。

案例经过  

1.病史简介：

患者，女，12岁，9天前受凉后出现发热咳嗽，体温最高达39.3℃，无抽搐，咳嗽呈阵发性，喉中有痰不易咳出，于当地医院初步诊断肺炎支原体感染，给与“阿奇霉素”输液5天见效差，3天前咳嗽加重伴胸闷，体温仍控制不稳，就诊于某医院给与“阿奇霉素、氨溴索”输液3天，效果欠佳，来我院就诊，平素体健。体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/85mmHg，神志清，精神差，咽腔充血，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音，心腹未见异常。

2.影像学及实验室指标：

2.1胸部CT：双肺肺炎（左肺较重），双侧胸腔积液

2.2实验室检测结果如下：

2.2.1异常检验指标分析：患儿血常规白细胞、中性粒细胞增高，血沉加快，炎性指标（CRP、IL6、PCT）增高，铁蛋白显著增高，提示患儿处于炎症感染状态，且感染较重。部分生化指标显著升高，提示患儿感染引起了心肌和肝脏的损伤，且产生过强的炎症免疫反应。

3.诊疗经过：

3.1初步诊断：

患儿胸闷，氧饱和低于93%及相关影像学检查，行左侧胸腔闭式引流术，并将标本送检分析，结果如下；初步诊断：重症肺炎；胸腔积液。

3.2最终诊断：

为进一步诊断，征得家属同意后行支气管镜肺泡灌洗治疗，洗出塑型样分泌物，留取灌洗液送检：涂片未找到真菌、抗酸杆菌，细菌培养及鉴定结果为肺炎克雷伯菌；病原微生物NGS测序报告提示：肺炎支原体核酸阳性，且携带23srRNA2063A>G基因可对大环内酯类抗生素耐药；最终该患儿确诊为重症肺炎支原体肺炎。

3.3诊疗方案：

白细胞、中性粒细胞百分比和CRP升高，血沉增快，D-二聚体、乳酸脱氢酶、血清铁蛋白、白介素-6、PCT均明显升高，胸水见大量白细胞，以上结果提示患儿存在过强炎症免疫反应，且不排除混合感染的可能；患儿院外已用阿奇霉素9天，效果差，不排除耐药可能；

根据2023年儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南，该患儿氧饱和度<0.93，CRP,LDH,D-D明显升高，符合肺炎支原体肺炎重症表现，且伴有肺内并发症，该患儿对大环内酯类耐药。耐药机制主要为23SrRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，2063或2064位点突变可导致高水平耐药。

为全面覆盖病原菌，给予多西环素联合利奈唑胺抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠减轻炎症反应，氨溴索祛痰、雾保肝、低分子肝素抗凝等对症治疗。

3.4病情监测及转归：

三日后，患儿体温稳定，症状明显好转，但仍有阵发、刺激性咳嗽且伴有胸痛，双肺呼吸音粗，复查实验室炎性及相关指标明显下降：白细胞9.44×109/L、IL-6 44.40 pg/mL、铁蛋白273.30ng/mL、DD 12.53 mg/L、ALT 278U/L、AST 78U/L患儿病情平稳，继续当前方案巩固治疗；

为进一步诊断及治疗，行纤维支气管镜检查，左下叶支气管外后基底段可见较多白色粘稠分泌物，予生理盐水灌洗，留取灌洗液送检呼吸道病原体核酸检测，结果提示甲型流感病毒及肺炎支原体核酸阳性。追问病史，患儿陪护母亲近2日发热，不排除交叉感染可能。给予奥司他韦治疗。

一周后患儿出现面部及前颈部出现红疹伴瘙痒，考虑肺炎支原体肺外表现，给予炉甘石洗剂对症治疗；患儿无发热，睡眠可，晨起仍有阵法性咳嗽，可间断咳出白粘痰，无胸闷、胸痛、咳血，无发绀、无呼吸困难，精神及饮食可。复查实验室炎性及相关指标明显下降：IL-6 16.75 pg/mL、DD 4.77 mg/L、ALT 98U/L、AST 20U/L。

十日后，患儿无发热，精神、饮食、睡眠可，仍有阵发性咳嗽，多在活动或吸入冷空气后明显，咳嗽不剧烈，目前病情平稳，多西环素疗程已足，且炎性指标降至正常，CT显示肺部炎性病变较前明显吸收，病情好转，一般情况可，办理出院并交代注意事项。

出院后两周复查炎性指标正常、D-D恢复正常；胸部CT：对比两周前，双肺下叶炎症范围较前减小，双肺下叶多发空洞较前略缩小，双肺下叶支气管扩张程度略间腔，大致同前。

案例分析  

感染肺炎支原体后，机体释放炎症因子引起免疫反应，外周血白细胞后期可轻度升高，重症肺炎支原体肺炎多在发热3天之后出现中性粒细胞占比增高，C反应蛋白、血清铁蛋白、PCT等炎症因子会升高，其升高水平与感染严重程度相关。

LDH、CK-MB是常用的心肌酶指标，AST是心肌酶谱之一，可反映心肌细胞损伤程度，同时又是肝功能损害指标，其水平的升高往往预示着心、肝等重要器官功能损伤。D-二聚体作为继发性纤溶亢进的降解产物，其增高反映了机体的高凝和纤溶状态，是反映机体高凝状态及血栓形成的灵敏指标。严重感染肺炎支原体后，可引起机体其它器官损伤，导致各种并发症。

难治性肺炎支原体肺炎指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发者。诊断：

符合临床和影像学表现，结合以下任意一项或两项，即可诊断为MMP：

单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法），病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。

MP-DNA或RNA阳性。

肺内并发症包括塑形性支气管炎、肺栓塞、胸腔积液、坏死性肺炎等；肺外并发症表现在各个方面，包括神经系统如脑炎、循环系统如心肌炎、血液系统如弥散性血管内凝血、皮肤黏膜、肝肾功能损伤等。

总结  

近些年耐药性肺炎逐渐增多，重症肺炎支原体肺炎多发生于病程1周左右，如果治疗不当或持续加重可引起严重的并发症。重症肺炎支原体肺炎最佳治疗窗口期为发热后5~10 d以内，病程14 d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。该患儿入院时已发热咳嗽9天，在患儿入院三天后母亲发热，及时检测患儿呼吸道核酸提示甲型流感病毒阳性，即在潜伏期奥司他韦精准治疗。该患儿最终经明确诊断、及时治疗好转出院，从而体现出病原体的早期识别及随着病情进展对症治疗并发症对患者的转归至关重要。