病例自以为是一支“布托啡洛”静脉推注引起的思考

病例信息

【患者信息】：36 岁女性患者

【主诉】：肠镜检查示混合痔

【现病史及既往史】：混合痔入院准备手术。其余无特殊。

【检查】：实验室检查正常。

【临床诊断】：混合痔

【治疗经过及结果】：在某日下午 8:00 被送入手术室行 PPH 术（吻合器痔上黏膜环切术）。手术选择腰硬联合麻醉，过程顺利。手术开始时患者自觉害怕，想睡觉。麻醉医生予以“布托啡洛”1mg静脉注射辅助麻醉。用药后患者自觉头痛欲裂，烦躁不安，大汗淋漓，四肢末梢紫绀......手术医生反馈手术创面变白淤青，测血压223/125mmHg，心率45次/分钟。主麻医生考虑“布托啡洛”严重不良反应，马上静脉推注丙泊酚100mg，甲泼尼龙40mg，做好呼吸保障，并呼叫上级会诊指导处置。推注丙泊酚后患者进入麻醉状态，3分钟左右四肢末梢紫绀改善，手术医生述术野颜色改善，持续静脉泵注丙泊酚至术毕，术毕后患者清醒仍述有明显头痛，麻醉上级医师与手术医生沟通，考虑“布托啡洛”严重不良反应，密切观察术后患者情况。

患者送返病房后，清点用药，发现无布托啡洛安瓿（非相似安瓿，开药方式不一样），多了一个去氧肾上腺素安瓿，考虑主麻术中将10mg去氧肾上腺素当成“布托啡洛”静推给了患者，导致患者出现血管剧烈收缩，高血压危象的症状。术后加用呋塞米利尿，患者血压维持在105/62~114/67mmHg之间，密切关注患者术后状态，患者症状逐渐消失，复查肝肾功能，心肌酶等无特殊，予以出院，嘱其有任何不适及时随诊。

总结与讨论

病例用于警示提醒作用！用药前一定要做好双人核对，确保无误后方可用药！

问，1、你们那麻醉医生用药都会和巡回护士进行双人核对吗？

2、上述主麻处置措施是否合适，处置措施您有什么更好更规范的建议？

3、术后处置是否得当，有没有更好的建议？