经典病例（53）患者为老年女性，肥胖体型，胰岛功能较差，合并眼、神经多种慢性并发症
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：女，60岁。
l 主诉：发现血糖升高8年。
l 现病史：患者多次于我科住院治疗，完善相关检查后明确诊断为“2型糖尿病”，出院后不规律应用门冬胰岛素30早28 U、晚28 U餐前10 min皮下注射，平时饮食未控制，血糖一直不理想，病程中逐渐出现双足麻木，伴双眼视物模糊。1d前于我院门诊复查随机血糖15mmol/L，为行进一步治疗收住院。
l 既往史：患者5年前于我院行下肢静脉手术时发现血糖升高，空腹血12 mmol/L，伴口干、多饮、多尿等“三多一少”症状，诊断为糖尿病，开始应用胰岛素治疗，具体不详，血糖控制欠佳，患者既往无高血压、冠心病、支气管炎等慢性病史，否认吸烟饮酒史，否认家族中有类似疾病史
2、检查结果
l 体格检查：身高170cm，体重86kg，体重指数29.75 kg/m2，血压120/80 mmHg，心率80次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，心音可，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。
l 实验室检查：
一般项目：一般项目：血常规大致正常，尿常规：尿糖（4+），尿酮体（-）；生化：谷丙转氨酶：30U/L，谷草转氨酶：26U/L，白蛋白：46.7g/dL，血肌酐：50µmol/L，血钾：4.06mmol/L，尿酸：342mmol/L，心肌酶谱正常，总胆固醇：6.02mmol/L；低密度脂蛋白：4.94mmol/L；高密度脂蛋白：1.13mmol/L；甘油三脂：5.01mmol/L；
空腹血糖：14.72mmol/L；餐后2小时血糖：28.77mmol/L；空腹C肽：1.08nmol/L；餐后2小时C肽：1.71nmol/L；糖化血红蛋白12.05%；糖尿病自身抗体三项均为阴性。
3、诊断
1）2型糖尿病
2）肥胖，脂肪肝
3）合并眼、神经多种慢性并发症
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：无
l 本次治疗方案：
一般治疗：加强糖尿病饮食教育，控制碳水化合物摄入量；
药物治疗：，首先给予胰岛素泵强化治疗：基础量0：00-4：00为0.6 U/h，4：00-9：00为1.2 U/h，9：00-21：00为0.8 U/h，21：00-24：00为0.6U/h，三餐前注射门冬胰岛素各5U，24h胰岛素总剂量为34.8U，每日监测血糖谱，2次调整胰岛素泵剂量后为：基础量0：00-4：00为1.0 U/h，4：00-9：00 为1.6U/h，9：00-21：00 为 1.2 U/h，21：00-24：00为1.0 U/h，三餐前注射门冬胰岛素各8U，患者血糖仍未达标，患者经济条件较差，考虑胰岛素泵治疗费用较高，要求更改方案，根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》(以下简称《专家指导意见》)，停泵调整降糖方案为：德谷门冬双胰岛素早晚各26U餐前10min皮下注射，联合二甲双胍、阿卡波糖口服降糖，继续每日监测血糖，根据德谷门冬双胰岛素剂量调整方法推荐，进行剂量调整，经调整后实现了血糖全面达标稳定。出院时降糖方案为：德谷门冬双胰岛素早晚各28U+二甲双胍0.5g、2次/d+阿卡波糖50 mg、3次/d。
2、随访情况
l 随访建议：血糖监测；
l 随访检查/检验结果：出院后3个月患者于门诊随访，复查空腹血糖 6.05 mmol/L，餐后2h血糖7.8 mmol/L，糖化血红蛋白6.7%。
三、总结与思考
1、病例小结
(1)老年女性，肥胖体型，病史时间长；
(2)胰岛功能较差，胰岛素分泌减少、延迟；
(3)依从性较差，胰岛素应用不规律，饮食不控制；
(4)合并眼、神经多种慢性并发症。
2、诊疗思考
该患者为老年女性，糖尿病病史长，胰岛功能很差(空腹C肽<0.003nmolL)，合并患有心脑血管疾病。目前使用预混胰岛素bid方案，血糖控制仍不达标，PPG达14.28mmol/L，并且血糖波动大，多次出现夜间或空腹低血糖。整合患者的特点可知，该患者为低血糖高危人群，美国糖尿病协会(ADA)指南提出，对于低血糖高危人群，治疗目标应优先考虑避免低血糖。因此，需对患者预混胰岛素治疗方案进行调整优化，以帮助其避免低血糖，促进血糖平稳安全达标。随着科技进步，胰岛素制剂不断迭代与升级，为临床提供了诸多安全有效的治疗选择。创新胰岛素制剂——德谷门冬双胰岛素，凭借其降糖安全性和有效性得到了指南及循证医学证据的支持。
德谷门冬双胰岛素由70%德谷胰岛素(基础组分)和30%门冬岛素(餐时组分)组成，基础组分德谷胰岛素是指南推荐的低血糖风险小的基础胰岛素类似物，具有半衰期长、平稳无峰、变异性小、低血糖风险小的特点。餐时组分门冬胰岛素具有迅速解离、迅速起效、低血糖风险小的特点。德谷门冬双胰岛素两组分独立存在，互不干扰，在制剂和皮下组织中均能保持各自药效学特点，因而形成“双相单峰”的药效学特点。相较于基础胰岛素，德谷门冬双胰岛素能兼顾FPG和PPG；相较于预混胰岛素，德谷门冬双胰岛素无肩效应，能显著降低低血糖发生风险。
中国研究结果显示，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素总体确证性低血糖事件数量减少43%，夜间确证性低血糖事件减少47%。分析显示，相较于预混胰岛素，德谷门冬双胰岛素方案对FPG及平均血糖控制更优，夜间低血糖次数更少(48%，OR=0.52)。另有研究结果显示，德谷门冬双胰岛素夜间确证性低血糖风险在治疗26周和38周后分别显著下降 45%、39%。《专家指导意见》指出，对于使用预混胰岛素的患者，在充分调节剂量后血糖仍未达标时可转为德谷门冬双胰岛素治疗。每日1次以上预混胰岛素的患者，可等剂量转换为 bid 的德谷门冬双胰岛素，总剂量不变。但对于低血糖发生风险高的患者，德谷门冬双胰岛素的起始剂量可比之前的预混胰岛素剂量降低 10%~20%。
结合《专家指导意见》，将该患者既往预混胰岛素早17U、晚14U的方案改为德谷门冬双胰岛素早16U、晚12U，联合OADs二甲双胍、阿卡波糖治疗。另外，由于患者在德谷门冬双胰岛素治疗前期仍存在夜间低血糖，所以对德谷门冬双胰岛素的剂量进行了3次调整，最终剂量调整至早12U晚4U，总剂量较预混胰岛素减少15U。自德谷门冬双胰岛素治疗的第6日起，患者不再发生低血糖，血糖控制情况良好，FPG在正常范围内，PPG保持在 10mmoL 以内，血糖波动小。患者7天后返院随访，德谷门冬双胰岛素治疗方案得到进一步简化，频率调整至qd，剂量减至14U，并且血糖达标(HbA1c 6.7%)，FPG、PPG 均控制良好，未发生低血糖，患者对治疗方案满意，依从性良好。
参考文献：
1、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
2、American Diabetes Association Professional Practice Committee (2025). Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes care, 48(Supplement_1), S1–S352.
