以“多疑2年,加重伴凭空闻声6个月”为主诉
病例信息
【患者信息】:
姓名:李XX
性别:男
-年龄:28岁
婚姻:未婚
职业:IT程序员(已失业半年)
文化程度:本科
入院日期:2024年XX月XX日
【主诉】:多疑2年,加重伴凭空闻声6个月
【现病史及既往史】:
患者于2年前开始无明显诱因出现敏感多疑,最初表现为:认为公司同事在背后议论他,故意写错他的代码,导致他被领导批评。怀疑自己的手机被黑客入侵,反复更换手机和SIM卡,甚至砸毁一部手机。 逐渐发展至坚信公司高层联合警方监控他,称“办公室的摄像头专门对着我拍”。1年半前因与同事争执后辞职,此后症状进一步恶化: 认为电视新闻、网络广告都在“暗示”他,如看到“警方破获黑客案”的新闻,坚信是“在警告我”。 有时声称“有人在我食物里下毒”,只吃自己亲手做的饭菜,甚至拒绝家人递来的水杯。 坚信“有人用高科技仪器远程控制我的大脑”,称“晚上睡觉时,有电流穿过我的头”。 近6个月,症状急剧加重,出现:凭空听到“一群人在隔壁房间商量怎么杀我”,内容清晰,甚至能分辨出“有男有女”。 称“声音命令我跳楼”,但尚未有自杀行为。行为怪异:用锡纸包裹头部“防电磁波”,在房间四角摆放镜子“反射监控信号”。 情绪不稳,时而恐惧颤抖,时而愤怒砸东西,曾持刀威胁父亲“你是不是他们派来的?” 近3个月,患者几乎不出门,日夜颠倒,饮食不规律,体重下降10kg。家属尝试带其就诊,但患者激烈反抗,称“医院也是他们的陷阱”。最终因一次持刀威胁邻居,被警方强制送医。
既往史:
既往无重大躯体疾病,无癫痫、脑外伤史。 病前性格内向、敏感,朋友少,工作认真但人际关系差。否认吸烟、酗酒、吸毒史。
家族史:舅舅有“精神异常”史(具体不详)。
【检查】:
一般表现:衣着邋遢,长时间保持警惕姿势,眼神游离,频繁环视房间,称“你们这里也有摄像头吧?”
感知觉障碍:
幻听:坚称“现在就有声音在骂我”,并突然对空气怒吼“闭嘴!”。
躯体幻觉:诉“后脑勺有针扎感,一定是他们在远程电击我”。
思维障碍:
被害妄想:坚信医生是“组织派来灭口的”,拒绝服药。
关系妄想:认为病房里的其他患者是“假装的间谍”。
逻辑倒错:称“我脑子里的芯片能证明一切,但你们检测不到,因为他们是隐形的”。
情感反应:
情感不协调:谈及“被追杀”时面带冷笑,但提到家人时突然暴怒。
情感淡漠:对自身处境无焦虑,反而认为“全世界都该害怕我”。
意志行为:
拒绝与任何人交流,常蹲在墙角自言自语。 曾突然推翻诊室桌椅,高喊“别想控制我!”
自知力:
完全缺乏,拒绝承认患病,认为“是整个世界疯了”。
辅助检查:
头颅MRI:未见异常。
EEG:正常范围。
血生化、甲状腺功能、毒品筛查:均阴性。
【临床诊断】:偏执型精神分裂症
【治疗经过及结果】:
1. 药物治疗:
奥氮平起始 5mg/d,渐加至20mg/d。
劳拉西泮 1mg bid。
因拒药,曾短暂肌注氟哌啶醇注射液5mg。
2. 物理治疗:
重复经颅磁治疗
3. 心理治疗:
加入认知行为治疗(CBT),逐步挑战其妄想逻辑。家属参与“家庭心理教育,学习如何应对患者的偏执言论。
总结与讨论
患者幻听频率减少,但仍坚信“组织存在”,不过承认“可能他们暂时放过我了”。饮食、夜间睡眠改善。