病例急诊会诊一例酒精使用引起精神障碍的患者

病例资料

这个病人是一个35岁的男性，有约15年饮酒史，每天大概1斤左右。家属反应患者既往曾出现过四肢抖动明显的情况，喝了酒之后就缓解了。近期估计家属实在觉得不行了，将其送到某医院戒酒，刚进去1天，做检查示血常规两系降低，那边医院赶紧让转到我们医院了。进入急诊抢救室后，患者真的是查啥啥有问题，如：血常规三系降低，血小板个位数；肝功差；胰腺炎两种酶升高；双肺炎症；血气显示呼碱等……

患者在进入急诊不到2天后，出现了四肢抖动的情况，并且时有胡语，说自己小孩怎么到医院来了，说医院是超市等等……

以下是我们接触患者后拍的小视频，此时患者的震颤已不是特别明显（仅供学习交流用）。

那么，刚好遇到这个机会，就顺便学习以下酒精中毒的一些知识，无论是在病房里管酒精所致精神障碍，还是在会诊中遇到酒精中毒，都做一个学习。

为了方便记忆，我们按照“急性酒精中毒”和“慢性酒精中毒”进行划分。

1.急性酒精中毒

主要包括“急性酒精中毒”的急救和“单纯戒断症状”。

A. 急性酒精中毒

常发生在酩酊大醉的基础上。

轻度：欣快、亢奋、话多、缺乏自制力、感觉迟钝、心跳和呼吸加快、面部潮红、共济失调、走路不稳等，此期应加强看护（血中酒精浓度＜2mg/ml）。

中度：明显运动失调、判断力和识别力丧失、自主运动困难，常昏睡，容易发生呕吐，警惕误吸（血中酒精浓度在2-3mg/ml）。

重度：所有感觉丧失、对刺激无反应、皮肤湿冷、体温低、呼吸慢、躁动、心跳加快，常发生坠积性肺炎、颅内高压，脑干功能易受抑制，导致呼吸肌麻痹而死亡（血中酒精浓度约4mg/ml）。

中重度需要进行处理。

治疗要点包括：

1.    催吐、洗胃

2.    生命体征支持

3.    加强代谢

4.   纳洛酮0.4-0.8mg/次 im，或纳洛酮0.4-0.8mg/次+5%GS iv. Drip，可重复使用，直到患者清醒为止。

B. 单纯戒断症状

一般在6-12小时出现恶心、干呕、出汗（大汗淋漓）、情绪不稳（烦躁、焦虑、抑郁，觉得心里七上八下），震颤（开始细微，变粗大，24-36小时多见），48-72小时达到高峰，4-5天消失。这些症状可通过饮酒缓解，因此患者常有渴求、觅酒行为。

处理：地西泮10mg/次，3-4次/日，不宜超过5-7天（避免依赖）。

2.慢性酒精中毒

主要包括“戒断性谵妄（震颤谵妄）”、“精神病性障碍”、“遗忘综合征”等。

A. 戒断性谵妄

见于严重慢性酒精中毒。前驱症状包括肠胃不适、焦虑、失眠等，常见于戒断后3-4天。

经典三联征包括意识混浊和精神错乱，涉及任一感官的生动幻觉和错觉，以及明显的震颤。持续约2-3天。患者时间、地点、人物定向力差，出现大量恐怖性的幻视，大喊大叫、情绪激越，全身肌肉出现粗大震颤。

此期死亡率较高（5%），患者常因高热、脱水、衰竭、感染或外伤等因素死亡。

处理：

地西泮10mg 2-3次 im。

若患者出现幻觉等，可给予氟哌啶醇5mg im。

补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、大剂量维生素。

B. 精神病性障碍

包括“幻觉症、妄想症、人格改变”等。

幻觉可为停止饮酒后1-2天出现，也可为持久的表现。妄想为意识清晰情况下出现，多见嫉妒妄想。人格变化指病人变得以自我为中心，不关心他人，责任心下降，说谎等。

处理：

幻觉、妄想可使用抗精神病药物治疗，如利培酮、奥氮平等。症状控制后可逐渐减停药。

慢性酒精中毒患者其他需要注意排查的问题：

1. 消化道

食道：食管炎、反流性食管炎；

胃：急性胃炎、急性胃溃疡、慢性胃炎；

肝：脂肪肝、肝硬化、肝炎；

胰腺：急性酒精性胰腺炎

方法：询问病史、完善基本检查，若怀疑相应疾病尽早做检查。

2. 神经系统

（1）柯萨可夫综合征

表现为遗忘、错构、虚构和认知功能障碍，常使用多奈哌齐5-10mg qdpo，或美金刚5mg qd po，逐渐加量至10mg bid po。

（2）Wernick 脑病

由维生素B1缺乏所致，表现为意识障碍、共济失调、眼肌麻痹（眼球震颤）等。一般通过静脉补充维生素B1（注意需皮试）。

（3）酒精性末梢神经炎

由B族维生素缺乏所致，表现为感觉麻木、针刺样或烧灼样感觉、对称性四肢无力。

（4） 癫痫

多表现为强直-阵挛发作，首选苯二氮卓类治疗。

（5） 脑血管意外

醉酒后可伴发脑出血和脑梗死等急性脑血管病，此时需及早发现症状，进行神经系统查体，并完善颅脑CT。

方法：询问病史、神经系统体格检查、认知功能检查，颅脑影像学检查，肌电图，脑电图等，尽早请神经内科会诊。