奥氮平致老年帕金森患者神经阻滞剂恶性综合征一例

患者性别：女

患者年龄：81岁

主诉：言语不清2天

简要病史：家属代诉入院前2天，患者无明显诱因逐渐出现言语不清，非喷射性呕吐胃内容物，震颤，行走困难，伴有精神行为异常，表现为谵妄、幻视（自诉看见已故的老伴及其他一些奇怪的人），被害妄想（认为家属给她的药是毒药），并开始拒绝服药，否认肢体偏瘫、口眼歪斜、发热、大小便失禁、胸痛、呼吸困难等不适。10月22日10:29轮椅入院。

既往史：帕金森病史20余年，服“多巴丝肼、盐酸普拉克索片、卡左多巴缓释片、金刚烷胺”等治疗，症状相对稳定。“2型糖尿病、高血压病”20余年，分别服“格列美脲”“甲磺酸氨氯地平”治疗，血压、血糖平稳。“心功能不全”多年，服“螺内酯”。否认其他病史。

体格检查：体温36.8℃，血压120/80mmHg，谵妄，表情恐惧，偶自言自语，言语含糊不清，对答部分切题，查出幻视、被害妄想，计算力差，时间、地点、人物定向力错误，无自知力。颈软，伸舌居中，双瞳等大同圆，对光反射存在。双肺底闻及少许细湿罗音，未闻及哮鸣音。心界向左下扩大，心率57次/分，律齐。腹部无特殊。双下肢轻度凹陷性浮肿。生理反射存在，病理征未引出，四肢静止性震颤（家属对比与平素无明显改变），肌张力稍高。

辅助检查：Na+126mmol/L，K+3.5mmol/L，BNP 209.4pg/ml，肌钙蛋白I 0.087ng/ml，肌红蛋白正常范围。血常规：WBC 9.36 X 109/L，n% 84.7%。CT：1.老年性脑萎缩；2.双肺间质性改变并右肺下叶间质性感染。

临床诊断：1.谵妄查因（急性脑血管病待排）；2.肺部感染；3.慢性心功能不全；4高血压病3级，很高危组；5.帕金森氏病；6.2型糖尿病；7.低钠血症

治疗经过：

初步治疗：依达拉奉营养脑细胞，心脑血管病二级预防，适当补纳、静脉营养支持，头孢地嗪抗感染，呋塞米利尿。

病情变化：谵妄，两次颅脑CT排外急性脑出血、大面积脑梗塞，据临床心理科意见加奥氮平。

随后治疗过程中病情恶化，意识障碍加重、心肌酶异常、心律失常转入ICU

转入ICU后诊断：1.脓毒症；2.恶性综合征；3.呼吸衰竭；4.老年重症肺炎；5.急性心力衰竭

治疗方案：亚胺培南钠西司他汀钠联合万古霉素抗感染，加强监护及护理，气道管理，拟气管插管、呼吸机支持（患者家属拒绝），补液，静脉营养支持，清除炎症因子，激动多巴胺D2受体，抗心律失常等积极治疗。

在ICU期间，呼吸衰竭、心力衰竭加重，出现上消化道出血、多器官衰竭，最终于10.30日呼吸、心跳停止，积极抢救后未恢复死亡。

讨论：

神经阻滞剂恶性综合征NMS：恶性综合征在是由Delay于1960年提出的，被认为是抗精神病药物最严重的副作用，以高热、意识障碍、严重椎体外系反应、自主神经功能紊乱及肌红蛋白升高等为主要表现。

DSM-V诊断特征

1.使用过多巴胺受体拮抗剂（一般在发病前72小时内）

2.体温过高，伴大量出汗，极端的体温升高反应中枢性的体温调节的破坏（与抗精神病药物其他神经系统副反应的鉴别点）。

3.广泛的肌肉僵直，通常对抗帕金森氏病的药物没有反应（核心特征）。

4.常常可见肌酸激酶至少是正常上限的4倍。

5.意识改变，谵妄或从木僵到昏迷的意识改变。或看起来清醒，但是会眩晕和反应迟钝。

6.自主神经的激活和失稳，心动过速（心率＞基线的25％），出汗、血压升高（收缩压或舒张压≥基线的25％）或波动（24小时内，舒张压变化≥20mmHg或收缩压变化≥25mmHg），尿失禁和面色苍白。

7.呼吸急促（呼吸频率＞基线的50％），以及呼吸窘迫。

NMS的发病：

1.发病与使用多巴胺受体拮抗剂相关，包括抗精神病药物及治疗躯体疾病的多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺、丙氯拉嗪）

2.数据库研究，NMS发病率为使用抗精神病药物治疗个体的0.01％-0.02％。

3.激越、全身耗竭、脱水和铁缺乏等因素增加发病风险。

NMS的治疗与预后：

1.一旦诊断，立即停用抗精神病药物，给予积极的对症支持治疗，NMS在大多数案例中是自限性的。停药的恢复时间平均为7-10天，大多数个体在一周内能恢复，几乎所有个体都在30天内恢复。

2.未被识别时，致死率为10％-20％，死因包括肾衰竭、呼吸循环骤停、心功能衰竭、吸入性肺炎、肺栓塞、肝功能衰竭、DIC等。

3.有报道NMS重症患者使用多巴胺激动剂、肌松剂及苯二氮卓类药物可受益。

体会：

①在临床工作中，遇到使用抗精神病药物的患者，我们不仅要关注其躯体疾病的治疗，更要关注抗精神病药物副反应的监测，当此类患者出现高热、震颤、肌张力增高等情况是需要考虑到是否是恶性综合征。

②一旦出现可疑恶性综合征，立即停止抗精神病药物，积极对症处理，请专科会诊。

抗精神病药物常见副反应：

1、神经系统

①椎体外系反应（最常见）：急性肌张力障碍、静坐不能、药源性帕金森综合征、迟发型运动障碍、迟发型肌张力障碍、迟发型静坐不能、慢性帕金森综合征。

②恶性综合征（最严重）

③惊厥或诱发癫痫

2、精神方面：过度镇静、抑郁状态、精神运动性兴奋、

3、心血管系统：

①体位性低血压

②心电图改变：窦速、心肌缺血、QT间期延长

③心源性猝死：与出现室速、尖端扭转性室速、QT间期延长等相关

4、呼吸中枢抑制

4、消化道：便秘、口干、食欲减退、肝功能异常等

5、泌尿系统：尿潴留

6、内分泌与代谢：男性乳房增生、溢乳，女性闭经、性欲减退，体重增加

7、造血系统：粒细胞减少

8、皮肤与眼：皮疹，光敏反应，剥脱性皮炎

9、停药反应：突然停药引起头痛、焦虑、失眠、出汗、恶心、呕吐等