第十版 VS 第九版：不得不说的产后出血

首发：妇产时间

产后出血是产科医生必须掌握的核心急症，作为导致我国孕产妇死亡的首位原因，产后出血的规范化管理始终是产科质控的关键环节。

这里，让我们一起继续探索《妇产科学》第十版教材所带来的新变化。

1

定义

第九版教材——产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎儿娩出后 24 小时内，阴道分娩者出血量 ≥ 500 mL，剖宫产者 ≥ 1000 mL。

第十版教材——产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎儿娩出后 24 小时内，阴道分娩者出血量 ≥ 500 mL，剖宫产者 ≥ 1000 mL，或者失血后伴有低血容量的症状或体征。

同时第十版教材增加了国家政策的扶持和成效。近年来，随着对产后出血疾病认识的深入以及国家政策的扶持，产后出血所导致的孕产妇死亡率明显下降，女性健康权益得到了有效保障。

分析：第十版教材中增加了一项诊断标准，失血后伴有低血容量的症状或体征。新增加的诊断标准，突破了单纯依赖出血量数值的局限性。这一改变更符合临床实际，因为个体对失血的耐受差异显著（如贫血产妇可能出血 500 mL 即休克，而健康产妇可能耐受更多出血；同样，不同体重的产妇对失血的耐受也不同）。通过结合临床表现（如心率增快、血压下降、意识改变等），强调动态评估而非静态数值，推动临床医生从「被动观察出血量」转向「主动监测生命体征」。可更早识别高危病例，减少因机械遵循数值标准导致的漏诊风险。

每年，各级医疗机构都会开展产后出血模拟演练。从前言中新增的内容不难看出，我国对产后出血问题的重视程度日益提升。开展此类演练的目的，正是为了提高产后出血的诊断率与救治率，进而有效降低孕产妇的死亡率。这一举措也生动体现了我国医疗教育改革中「知识传授—技能培训—政策落地」三位一体的培养模式。通过强调模拟训练等政策举措，不仅显著提升了医学生的临床胜任力，更拓宽了他们的公共卫生视野，使其深刻认识到制度保障在降低孕产妇死亡率方面发挥的关键作用。

2

估测失血量

第九版教材——休克指数法（shock index，SI）：休克指数 = 脉率 / 收缩压（mmHg），当 SI = 0.5，血容量正常；SI = 1.0，失血量为 10%～30%（500～1500 mL）；SI = 1.5，失血量为 30%～50%（1500～2500 mL）；SI = 2.0，失血量为 50%～70%（2500～3000 mL）。

第十版教材——休克指数法（shock index，SI）：休克指数 = 脉率 / 收缩压。产妇 SI 正常范围为 0.7～0.9，提示血容量正常；当 SI = 1.0，失血量为 20%（1000 mL）；SI = 1.5，失血量为 30%（1500 mL）；SI = 2.0，失血量 ≥ 50%（≥ 2500 mL）。

需要注意的是，任何单一方法估计出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多种方法综合评估失血情况。此外，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。

分析

1. 产妇生理特异性参数的精准化——从「通用标准」到「孕产妇专属标准」。将产妇 SI 正常范围调整为 0.7～0.9（第九版为 0.5），明确妊娠期血容量增加的生理特性（孕期血容量增加约 40%）。传统 SI 标准基于普通人群，而产妇因血流动力学改变（如心率代偿性增快、血压波动），直接套用通用标准易导致误判。第十版通过调整阈值，更贴合产妇实际生理状态，减少因「假性正常值」掩盖早期休克的潜在风险。

2. 失血量量化标准的科学细化——从「宽泛区间」到「精准分层」。SI = 1.0 时，失血量从第九版的 10%～30%（500～1500 mL）调整为 20%（1000 mL）；SI = 1.5 时，失血量从 30%～50% 简化为 30%（1500 mL）；SI = 2.0 时，失血量从 50%～70% 调整为 ≥ 50%（≥ 2500 mL）。通过简化分层并明确具体数值（如 1000 mL、1500 mL），减少临床判断的模糊性。这种「去区间化」设计便于快速决策（如启动一级/二级预警），尤其适用于基层医疗机构或紧急救治场景。

3. 评估理念的革新——从「单一依赖」到「多维整合」。新增「任何单一方法均存在缺陷」的警示，强调综合评估（如容积法、称重法、血红蛋白动态监测）及对出血速度的关注。引入「出血速度」概念（出血量大于 150 mL/min）称为快速出血，推动临床从「总量观察」转向「速率监测」，更早识别快速失血病例。

3.

失血原因的诊断

第九版教材——凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍。

第十版教材——凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍，亦有极少数患者是原发性疾病所导致。

分析

1. 诊疗思维的拓展——从「线性因果」到「多元归因」。第九版仅强调失血导致的继发性凝血障碍（即凝血因子消耗、稀释性凝血病），易形成「出血→凝血异常→出血加重」的单向逻辑闭环。第十版教材提出需警惕原发性凝血疾病（如遗传性血友病、抗磷脂综合征、血小板功能异常等），要求医生在分析病因时建立「 出血与凝血互为因果」的双向思维模型。这个改动强调了避免因过度关注出血量而忽视潜在的原发性凝血缺陷。

2. 临床处置的优化——从「被动纠正」到「主动溯源」。凝血障碍被视为出血的结果，治疗以输血（补充凝血因子）和止血为主。凝血障碍可能是出血的原因或共病，需针对性处理原发病（如对血友病患者输注特定凝血因子）。区分继发性与原发性凝血障碍，避免盲目输注血制品（如原发性血小板减少患者需免疫调节治疗）；若原发性凝血病未及时纠正，即使控制出血，仍可能因持续凝血异常引发二次出血。

同时，第十版教材通过新增原发性凝血病概念，反向推动产前筛查体系完善。将凝血功能筛查纳入高危妊娠评估（如对有家族性出血史者检测凝血因子活性）；对已知凝血疾病产妇，需提前备好特异性血制品（如血友病 A 患者需备凝血因子Ⅷ），减少因漏诊原发性凝血病导致的不良后果及医疗纠纷。

4

处理

（一）氨甲环酸

对比第九版教材，第十版教材增加了氨甲环酸的使用并单独列为一项。氨甲环酸具有抗纤维蛋白溶解的作用，适用于各种病因的产后出血患者。一旦发生产后出血，应在产后 3 小时内尽早使用。

使用方法：1 g 静脉滴注，滴注时间不少于 10 分钟，如果 30 分钟后出血仍未控制或 24 小时后再次出血，可重复使用 1 次。  

分析：在临床工作中，氨甲环酸具有的抗纤维蛋白溶解的作用已被认可并在产后出血诊治过程中使用，但是第九版教科书并未给予精确的指导性建议。

基于 WOMAN 试验（2017 年）等大型多中心研究，证实产后 3 小时内使用氨甲环酸可降低 31% 的出血相关死亡风险，且不增加血栓事件发生率。第十版的修订直接呼应这一证据，推动我国实践与国际前沿接轨。严格限定「产后 3 小时内尽早使用」，与 WOMAN 试验中「用药每延迟 15 分钟，生存获益下降 10%」的结论一致，反向推动临床建立快速给药流程（如产房常备氨甲环酸等）。

第十版教材明确给出规范用药时机和剂量，减少基层医生因经验不足导致的用药延迟或错误，缩小不同层级医院救治效果的差距。且氨甲环酸价格低廉、储存方便（无需冷链）、操作简单，第十版将其列为独立措施，为资源匮乏地区提供可及性高的救命方案。

（二）应用宫缩剂

第九版教材——（1）缩宫素是预防和治疗产后出血的一线药物，治疗产后出血的方法为 10～20 U 加入晶体液中静脉滴注。（2）卡贝缩宫素为长效缩宫素九肽类似物，100 μg 缓慢静推或肌内注射，2 分钟起效，半衰期 1 小时。

第十版教材——缩宫素是预防和治疗产后出血的一线药物，其他药物应根据情况个体化选择。（1）缩宫素（oxytocin），稀释后持续静脉滴注（5～10 U/h）。（2）卡贝缩宫素，100 μg 缓慢静脉注射或肌内注射，2 分钟起效，半衰期 40～50 分钟。

分析：对比第九版教材，第十版教材强调了个性化用药，对于缩宫素的使用给出了明确的用量及用药形式，持续静脉滴注及有效的滴注速度，通过维持稳定的血药浓度，实现子宫节律性收缩。

卡贝缩宫素的半衰期有改变。查看卡贝的药物说明书，相对于缩宫素，卡贝缩宫素的作用时间长，由此而产生的子宫收缩不能简单地通过终止给药而停止，所以，在妊娠期和胎儿娩出前，不论任何原因都不能给予卡贝缩宫素，包括选择性和药物诱导的生产。

而卡贝缩宫素其清除半衰期为 41 ± 11.9 分钟，所以十版教材的数据是相对准确的，体现教材对药理学证据的严谨性。

（三）宫腔填塞

第九版教材——宫腔填塞包括宫腔纱条填塞和宫腔球囊填塞，填塞后 24～48 小时取出。

第十版教材——宫腔填塞包括宫腔纱条填塞和宫腔球囊填塞，填塞后 24 小时取出。

分析：第十版《妇产科学》教材将宫腔填塞物的取出时间从第九版的「24～48 小时」明确缩短为「24 小时」。这一修订看似细微，实则蕴含了临床实践从经验性操作向精准化、安全性导向的深刻转型。

基于多项临床研究，明确填塞物留置 ≤ 24 小时可显著降低感染率，减少对子宫壁血供的机械性阻断，促进内膜修复和子宫复旧，同时不增加再出血风险。阈值明确化避免了临床医生因个体经验差异过度延长填塞时间。同时，通过缩短填塞时间，促使医生在 24 小时内再次进行综合评估与后续治疗的衔接（如介入栓塞准备）。

总结

《妇产科学》第十版教材的修订，围绕产后出血这一孕产妇死亡的首要病因，通过循证医学支撑、精准化诊疗、安全性优化、多学科协作四大核心理念，实现了从理论到实践的系统性革新。