病例一个月5个产后出血，到底是什么原因呢？

病例1：患者因停经39⁺⁶周，不规则腹痛2+小时，阴道流液20分钟于 2022-12-17 03:03入院。孕期按时产检，行NT检查1.2mm，早期唐氏筛查低风险、OGTT筛查未见异常、四维彩超检查未见明显异常，输血前传染病检测阴性，血型A型，RH阳性。该妇12月15日在我院门诊产检，测血压137/97mmHg，复测140/87mmHg，未予降压治疗，嘱患者监测血压，患者自诉测血压正常。今凌晨0时许出现不规则腹痛，入院前20分钟出现阴道流液，无阴道流血情况，因胎膜早破、羊水过少入院待产。入院查体：T36.5℃，P82次/分，R17次/分，BP130/91mmHg。神志清晰，精神可，心肺听诊无异常。产检：腹部呈纵椭圆形隆起，宫高32cm，腹围104cm,LOA胎位，头先露，未入盆，可触及不规则宫缩（宫缩15秒/6-7分钟），胎心音135次/分。内诊：宫颈软，宫口未开，S-4，胎膜破，羊水清。辅助检查：2022年12月01日院门诊尿蛋白阴性；肝肾功能未见明显异常。2022-12-17我院急诊产科彩超提示：宫内单活胎晚孕，头位（双顶径89mm,股骨长72mm，羊水过少（指数37mm，最大深度17mm），胎盘超声检查未见明显异常。

入院考虑1、子痫前期 2、胎膜早破 3、羊水过少 4、G1P0孕39⁺⁶周LOA单活胎先兆临产经沟通，患者及其家属要求剖宫产终止妊娠，予放宽手术指证，立即术前备血，给予急诊剖宫产手术，术中未见羊水,娩出一活女婴，Apgar评分1分钟10分5分钟10分,体重:3250g。术中出血500ml。术中子宫收缩好，阴道流血少，给予促子宫收缩治疗，过程顺利，术后病房观察过程中，出现子宫收缩差，阴道流血多，经促宫缩、止血、输血(红细胞悬液4u，冰冻血浆800ml，冷沉淀12u)等对症抢救处理后，生命体征：T36.4℃，P80次/分，R21次/分，BP150/100mmHg。现子宫仍间断有渗血，鲜红色，累计总出血2000mml，患者顽固性产后出血，指示急查血气分析、血栓弹力图试验，经沟通予血管介入治疗。

术前[2022-12-17]血常规(五分类)：白细胞 10.53×10^9/L, 中性粒细胞百分比 80.7%, 红细胞 3.91×10^12/L, 血红蛋白 117g/L, 血小板 185×10^9/L, [2022-12-17]凝血五项：纤维蛋白原 4.05g/L, [2022-12-17]尿有形成份分析：尿蛋白 +-,[2022-12-17]生化十四项： 尿酸 457umol/L, 心功能未见异常。心电图示 窦性心律。术后抢救后复查：[2022-12-17]肝功能： 谷丙转氨酶 9U/L, 谷草转氨酶 21U/L, 白蛋白 32g/L, 谷氨酰转肽酶 8U/L, [2022-12-17]凝血五项：血浆凝血酶原时间 11.60S, 国际标准化比值 1.00, 活化部分凝血酶原时间 28.70S, 纤维蛋白原 3.50g/L, 凝血酶时间 20.90S, 血浆抗凝血酶III活性测定 76.40%, [2022-12-17]血常规(五分类)：白细胞 12.76×10^9/L, 中性粒细胞百分比 88.7%, 红细胞 4.10×10^12/L, 血红蛋白 122g/L, 血小板 190×10^9/L。血气分析结果、血栓弹力图试验回报：[2022-12-17]血栓弹力图试验(TEG)(普通检测)：凝血因子活性 6.3min, 纤维蛋白聚合时间 1.2min, 纤维蛋白聚合速度 72.0o, 血小板功能 77.9mm, 预测纤溶指标 0.1%, 实际纤溶指标 0.1%, [2022-12-17]血气分析检验科：pH值 7.37, 二氧化碳分压 33.90mmHg, 氧分压 83.30mmHg, 血液剩余碱 -5.4mmol/L, 二氧化碳总量 20.2mmol/L, PH值 7.37, 二氧化碳分压 33.60mmol/L, 氧分压 82.20mmHg。

1、顽固性产后出血；2、子痫前期； 3、胎膜早破 ；4、无羊水； 5、G1P1孕39+6周LOA单活胎剖宫产；6、单胎活产

病例2：主因 停经38+3周于2022-12-29 11:52入院。2014年因“巨大儿”在外省行剖宫产，体重4100g，有产后出血及输血史（具体不详）；2018年在本院行剖宫产，顺利。入院时查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP131/88mmHg。神志清晰，精神可，心肺听诊无异常。产检：腹部呈纵椭圆形隆起，下腹部见一横形手术瘢痕，宫高36cm，腹围110cm,LOA胎位，头先露，已入盆，未触及宫缩胎心音140次/分。未内诊。2022-12-24我院产科彩超提示：宫内单活胎晚孕，头位（双顶径97mm,股骨长74mm），脐带绕颈1周，羊水及胎盘超声检查未见明显异常。完善术前，于今早行剖宫产术，术中发现胎盘部分植入，给予清理胎盘组织后，缝扎止血，并放置宫腔压迫止血球囊止血，术程顺利，术中出血800ml。返回病房观察2小时后发现阴道流血量多，宫腔球囊滑脱，立即给予促子宫收缩，补液，拔除宫腔压迫止血球囊，钳夹宫颈后，仍有活动性出血，给予输血治疗，经积极处理后，阴道仍有间断出血，产后累计出血量约2827ml。立即上报产安报，请介入科会诊后，给予行髂内动脉造影+子宫动脉造影术+子宫动脉栓塞术。2022-12-30 17：19结果回报示[2022-12-30]凝血五项：纤维蛋白原 3.09g/L, [2022-12-30]血常规(五分类)：白细胞 23.70×10^9/L, 中性粒细胞百分比 86.4%, 红细胞 3.91×10^12/L, 血红蛋白 117g/L, 血小板 262×10^9/L, [2022-12-30]血气分析检验科：pH值 7.36, 氧分压 126.10mmHg, 血液剩余碱 -7.8mmol/L, 乳酸 0.25mmol/L。

1、产后出血；2、胎盘植入伴出；3、妊娠合并子宫瘢痕；4、G5P3孕38+4周LOA单活胎剖宫产；5、失血性贫血；6、单胎活产。

病例3：主因 停经37+4周，阴道血性分泌物3小时于2023-01-01 04:07入院。2018年因“社会因素”在本院行剖宫产，有产后出血及输血史，入院时查体：T36.1℃，P80次/分，R20次/分，BP117/76mmHg。神志清晰，精神可，心肺听诊无异常。产检：腹部呈纵椭圆形隆起，宫高32cm，腹围95cm,LOA胎位，头先露，已入盆，可触及不规则宫缩（宫缩10秒/20分钟），胎心音140次/分。内诊：宫颈厚，宫口未开，S-3，胎膜存。辅助检查：2023-01-01彩超：宫内单活胎晚孕，头位。胎盘及羊水超声检查未见明显异常。胎儿超声四项生物物理评分：8分。完善术前，于今20：17行剖宫产术，术中发现胎盘粘连，胎盘剥离面活动性出血，给予缝扎止血，并放置宫腔压迫止血球囊止血，术程顺利，术中出血1050ml。返回病房观察4小时后发现阴道流血量多，宫腔球囊滑脱，立即给予促子宫收缩，补液，拔除宫腔压迫止血球囊，钳夹宫颈后，仍有活动性出血，给予输血治疗，经积极处理后，阴道仍有间断出血，产后累计出血量约2527ml。给予输红细腻悬液4U，冰冻血浆800ml,冷沉淀12U，纤维蛋白原2克。2023-01-02 02：11结果回报[2023-01-02]生化十四项： 葡萄糖 9.72mmol/L, 尿酸 432umol/L, 二氧化碳 17mmol/L, 一氧化氮检测 91umol/L, 二氧化碳 17mmol/L, [2023-01-02]血气分析检验科：pH值 7.31, 标准碳酸氢根 18.7mmol/L, 标准碳酸氢根 18.7mmol/L, 血液剩余碱 -7.0mmol/L, 红细胞外液剩余碱 -7.6mmol/L, 二氧化碳总量 19.9mmol/L, PH值 7.31, 呼吸指数 1.33, [2023-01-02]血常规(五分类)：白细胞 18.16×10^9/L, 中性粒细胞百分比 87.3%, 红细胞 3.54×10^12/L, 血红蛋白 74g/L, 红细胞压积 24.30%, [2023-01-02]凝血五项：血浆凝血酶原时间 13.30S, 纤维蛋白原 1.33g/L, 凝血酶时间 22.60S, 血浆抗凝血酶III活性测定 51.50%。经积极处理后，患者目前阴道流血少，生命体征平稳。

1、产后出血伴DIC；2、胎盘粘连；3、妊娠合并子宫瘢痕；4、G2P2孕37+4周LOA单活胎剖宫产；5、失血性贫血；6、单胎活产。

病例4：患者因剖宫产术后10年，停经38⁺¹周于昨日入院择期手术终止妊娠。入院查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP121/76mmHg。神志清晰，精神可，心肺听诊无异常。产检：腹部呈纵椭圆形隆起，下腹部可见一横行手术瘢痕，宫高34cm，腹围106cm,LOA胎位，头先露，已入盆，未触及明显宫缩，胎心音140次/分。未行内诊。辅助检查：2023-01-15我院超声检查提示：宫内单活胎晚孕，头位（双顶径90mm股骨长73mm），羊水指数168mm，脐带绕颈一周，胎盘及羊水超声检查未见明显异常；子宫前壁下段肌层最薄处约0.7mm。血常规、凝血五项、肝功能、生化十四项、感染病四项未见明显异常。入院诊断：1、妊娠合并子宫瘢痕；2、IVF-ET术后；3、脐带绕颈；4、高龄妊娠；5、G2P1孕38+1周LOA单活胎待产。于今上午行剖宫产术终止妊娠，术中出血约700ml,于11：15返院病房。术后子宫收缩欠佳，阴道不间断出血，立即开放静脉通道（双管），急查血常规、凝血五项、生化十二项、心电监护、高频吸氧、双管补液，子宫下段软，予宫颈钳夹4把宫颈钳，按摩子宫、氨甲环酸1g静滴、卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌肉注射加强宫缩等处理后，阴道无明显活动性出血，阴道总出血量约1200ml，已给予告病重，输注红细胞悬液2u，冰冻血浆400ml,现患者无明显阴道流血情况。严密监测患者血压、血氧饱和度、呼吸、尿量及阴道流血情况。[2023-01-16]血气分析检验科：pH值 7.34, 二氧化碳分压 32.10mmHg, 氧分压 146.90mmHg, 标准碳酸氢根 18.4mmol/L, 标准碳酸氢根 18.4mmol/L, 氧分压 141.00mmHg, [2023-01-16]血常规(五分类)：白细胞 7.27×10^9/L, 中性粒细胞百分比 80.5%, 中性粒细胞计数 5.85×10^9/L, 红细胞 3.68×10^12/L, 血红蛋白 111g/L, 血小板 223×10^9/L。[2023-01-16]凝血五项：血浆凝血酶原时间 13.20S, 国际标准化比值 1.14, 纤维蛋白原 3.09g/L, 凝血酶时间 16.00S, [2023-01-16]生化十四项： 钾 4.13mmol/L, 钠 137mmol/L, 氯 105mmol/L, 钙 2.14mmol/L。

1、产后出血；2、妊娠合并子宫瘢痕；3、IVF-ET术后；4、盆腔粘连 5、脐带绕颈；6、高龄妊娠；7、G2P2孕38+1周LOA单活胎剖宫产 8、单胎活产、一活女婴。

病例5：患者因停经 39+3周，腹痛伴见红 4小时于 2023-01-14 02:48入院。查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP120/70mmHg。神志清晰，精神可，心肺听诊无异常。产检：腹部呈纵椭圆形隆起，宫高32cm，腹围90cm,LOA胎位，头先露，已入盆，可触及不规则宫缩（25秒/5-6分），胎心音140次/分。内诊：宫颈软，宫口未开，S-3，胎膜存。辅助检查：2023-01-03白马井镇卫生院产科彩超提示：宫内单活胎晚孕，头位（双顶径91mm,股骨长71mm），脐带绕颈两周，胎盘及羊水超声检查未见明显异常。入院诊断：1、地中海贫血；2、G1P0孕39+3周LOA单活胎先兆临产；3、脐带绕颈。于2023-01-14 07:34 顺产一活男婴，阴道壁两侧裂伤，严重产后出血(出血量约 1020ml)，于2023-01-14 09:40返回病房，出现气促，乏力，血氧饱和度 98%-100%，心率 90-103次/分，血压波动147-151/106-115mmHg，给子告病重，行血气分析，继续面罩吸氧。10:06出现四肢抽搐，牙关紧闭，立即给予抢救，预防舌咬伤，疏酸镁解痉，抽搐持续 2分钟。抢救后生命体征:血压 145/117mmHg,血氧饱和度 99-100%，呼吸 20-23 次/分。予输注红细胞悬液2u，冰冻血浆400ml,今日患者目前神清，对答如题。严密监测患者血压、血氧饱和度、呼吸、尿量及阴道流血情况。24总入量 4190ml，24h 总出量。予停告病重。继续解痉、降压，预防感染治疗。2023-01-14]血常规(五分类)：中性粒细胞百分比 88.6%, 中性粒细胞计数 32.16×10^9/L, 血红蛋白 85g/L, 血小板 264×10^9/L, [2023-01-14]N末端脑钠肽(NT-proBNP)：N末端脑钠肽 429pg/ml, [2023-01-14]尿干化学分析+尿有形成份分析：尿蛋白 3+, [2023-01-14]血气分析检验科：pH值 7.33, 二氧化碳分压 31.40mmHg, 氧分压 178.00mmHg, 标准碳酸氢根 17.2mmol/L, 血液剩余碱 -8.9mmol/L, 

1、严重产后出血；2、产后子痫；3、阴道壁裂伤；4、会阴I度裂伤；5、地中海贫血；6、G1P1孕39+3周LOA顺产；7、脐带绕颈；8、羊水过少；9、一活男婴。

产后出血是产科常见的并发症。

近1个月来的5个产后出血，4个剖宫产，1个顺产，

是手术问题？产妇问题？观察处理不当问题？如何去避免及减少？