物理止血方法在产后出血救治中的应用——选什么？怎么选？

首发：妇产时间

这是应读者要求写的总结小文，仅供大家参考。

1、软产道填塞

（1）压迫止血是永不过时的止血王道，即使不能治本也能为抢救争取时间。

（2）球囊虽昂贵，生命价更高。该用球囊的时候不要犹豫。

2、产后钳夹刮宫术

产后清宫操作困难，收效甚微。及时改弦更张，选择更有效的方法，不要在徒劳的努力中浪费时间，挥霍生命。

3、加压缝扎

没有金刚钻，不揽瓷器活。不要冒险玩技术。

4、介入

抽刀断水？釜底抽薪！多学科合作，从介入开始。

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迄今为止，产后出血仍然是我国孕产妇死亡的首要原因。与其他专科的急危重症相比，产后出血不但危害大，更重要的是发生率高，是临床常见的疾病。说治疗产后出血是产科医生的基本功都不为过。

现有的止血方法可以概括为药物止血和物理止血方法。后一类指的是不依赖药物作用进行治疗的止血方法，包括软产道填塞、产后钳夹刮宫术、各种加压缝扎和介入栓塞子宫动脉。

相对药物而言，物理止血方法是非药代动力学依赖性的。也就是说这类止血方法不会因为患者肝肾功能异常或者药物过敏不能使用，也不存在对治疗反应性的个体差异，因此具有广泛适应性。

从作用机制来说，物理方法主要通过压迫出血点（软产道填塞、加压缝扎）、去除影响血管闭合因素（钳夹刮宫）和阻断血流（介入）实现止血的目的。在一些特定类型病因引起的产后出血如胎盘植入、不全流产中可以达到对因治疗，而介入更是釜底抽薪，可以从根本上解决出血。

下面我们将分别讨论几种物理止血方法。

1、软产道填塞

目前同行关注的焦点主要是宫腔填塞。既往曾使用长纱条，此材料价格低廉，但操作不易，需耗费较多时间，容易延误抢救。而且由于纱条难以保证充分接触全部内膜，可能导致压迫止血失败。纱条填塞的最致命缺陷是引流不良，短时间内就可能继发感染，患者可能由于感染而不是出血被迫切除子宫甚至死亡。

相对而言宫腔填塞球囊克服了纱条的很多缺点，例如具有光滑的表面，注水以后可以形成与宫腔形状类似的球形，球囊可以充分贴合内膜，发挥压迫止血作用；具有引流通道，可以实时观察宫腔出血情况，有利于及时调整治疗方案。但是由于导管顶端凸出于球囊之外，球囊只能对宫腔中下段实现压迫，对宫底无效，因此，对于出血点位于宫底的病例无效。由于绝大部分产后出血病例出血点位于子宫下段，球囊填塞不失为有效的压迫止血方法。

使用宫腔球囊填塞建议同时配合小剂量缩宫素持续静脉注射，这样可以实现对内膜的“内外夹击”，压迫止血效果更佳。需要注意的是，如果使用的是进口制品，如Bakri球囊，在注水前应该使用纱布填塞阴道穹隆部和宫颈口，目的是保证球囊对子宫下段特别是宫颈内口附近静脉丛的压迫，减少局部血流，同时也预防宫缩加强后球囊下移脱出宫腔。使用纱布的多少，应该根据患者阴道和宫颈的紧张程度决定，阴道分娩者（包括顺产和手术助产者）、或本孕剖宫产分娩的经产妇一般需要填塞超过1条纱布。

宫腔球囊在产后出血抢救策略中最大的作用是争取时间。一般子宫血窦（特别是胎盘附着面）关闭、血栓形成在产后2-8小时，对于大部分病例，通过压迫暂时阻止血液流出，可以争取患者在血窦彻底关闭前持续失血。对于难治性产后出血，虽然球囊填塞不能治本，但暂时阻止失血，可以为送介入治疗、转运等争取时间。

宫腔填塞球囊最大的缺点是价格昂贵，Bakri球囊的单价在2600元左右，国产的仿制品价格至少也在800元以上，很多同行在选用的时候犹豫不决，导致贻误战机。其实球囊再昂贵也只是一个压迫止血的工具，及时合理使用才能最大限度地发挥它的作用。

2、产后钳夹刮宫术

实际上就是清宫术。根据实际情况，有可能包含钳夹（取出胚胎、胎儿组织或大块的胎盘组织）、刮宫（去除粘附于子宫壁的少量胎盘胎膜组织）和/或吸宫术。

不全流产，特别是合并出血的情况是钳夹刮宫术最主要的适应症。相对而言，在中孕引产的病例中可能会运用得更多。非自然的足月终止妊娠，特别是在胎盘与子宫壁结合最牢固的中孕期，子宫对缩宫素敏感性也比较低，往往会发生胎盘无法完整剥离；这部分病例如果足月分娩，很可能胎盘是可以自然、完整地剥离的，此即所谓“假”胎盘植入。而部分确实存在胎盘植入的病例，甚至有可能整个胎盘都无法剥离。胎盘组织不剥离，其附着面的血窦就无法关闭，这是胎盘粘连植入病例往往合并产后出血、晚期产后出血的原因。清宫术的原理就是通过去除影响血窦关闭的物质，促进血管闭合而达到止血的目的。

钳夹刮宫术实施过程中有几点需要注意：1、产后子宫较大，器械往往难以达到宫底，因此胎盘附着于宫底或残留的部分胎盘组织位于宫底者，依靠钳夹刮宫去除的可能性较小，不应勉强为之；2、存在胎盘粘连植入者，大部分无法通过一次操作去除所有残留组织物，事实上，当宫腔内组织物减少，子宫自然进一步收缩，有部分深植于肌层的绒毛因此被“挤出”，影像学检查可能会发现组织物体积增大，很容易让人产生“清宫怎么越清越多”的困惑，因此不应只考虑毕其功于一役，要做好多次操作或结合其他方法进行治疗的准备；3、钳夹或者吸/刮宫过程中应该密切注意取出宫腔外的物质的性状，有的同行希望尽可能完全去除残留组织物，往往反复吸、刮，忽略了实际上只去除了少量组织物，病人却在持续失血，特别是负压吸宫过程中，看见吸管中持续有红色物体，误以为仍有大量残留物，实际吸出的都是血液，因此如果术中病人有明显的活动性出血，应考虑清宫操作效果不佳，及时改用其他治疗措施（例如放置宫腔填塞球囊后送介入治疗）。

3、加压缝扎

此类方法是通过手术缝合间接实现压迫止血目标的方法，最经典的就是广为产科医生所知的B-Lynch缝合，在此基础上又衍生了各种改良的术式。加压缝扎最大的局限性是只能在开放场景下进行（暂不讨论单纯开腹止血的情况），在大多数病例中实际上是属于剖宫产的附加手术。要通过加压缝扎止血，手术医生必须熟悉盆腔解剖，同时缝合操作非常熟练。

出于对延迟出血的担忧，在大多数剖宫产病例中，结扎血管往往与加压缝扎手术同时进行。有很多同行报道了各种将加压缝扎和结扎子宫动脉分支结合起来的术式。需要强调的是，无论是加压缝扎，还是结合血管结扎，术者需要谨慎、精细地操作。许多出现严重并发症的情况，如术后发生子宫坏死或发现误扎输尿管、盆腔血肿等，都是在出血汹涌、视野不清时术者企图迅速控制出血而匆忙操作酿成的大祸。越复杂、越是号称能够同时实现加压缝扎和阻断血流的术式，越容易出现并发症，而且由于操作繁琐往往耗时，导致止血的过程中更严重的失血。

因此，对于加压缝扎，我们要谨记两点：（1）解剖不清晰、对操作步骤不熟悉时切忌使用加压缝扎法止血；（2）如出血量大、出血速度较快，不宜使用复杂的术式，例如下段快速活动出血时，如不能配合止血带的使用，不应进行宫颈提拉缝合，因为此时术野无法暴露（整个子宫下段都浸泡在血液中），且间断缝合比较耗时，在完成前患者可能已经发生失血性休克，得不偿失。

4、介入

介入在目前高危妊娠增多的医疗背景下越来越受关注，特别是在胎盘植入和产后出血中疗效确切，逐渐成为临床常用技术，是产科与其他专科协作的经典范例。

虽然在X线引导下进行操作，介入的治疗作用依赖于通过堵塞血管腔实现对血流的物理截断，不依赖于病人机体对药物的反应，也不受病情发展的影响，因此它仍然属于物理治疗的一种。理论上，只要介入科医生能够顺利完成血管穿刺并将导管置入至子宫动脉，就可以完成治疗。因此，即使是失血性休克的病人，仍然有可能通过介入转危为安。

对于介入，我们应该把握几个概念：1、介入是通过减少甚至完全阻断血流来实现止血的，是可以治“根”的方法，特别是针对短时间内血管难以完全闭合的情况如胎盘植入，或者保守治疗方法无效的难治性产后出血，可以收到釜底抽薪的效果，因此有介入条件的单位应该积极使用，暂且不具备介入手术条件但又有条件在未来开展的，应该尽早开展；2、既往很多同行都认为凝血功能障碍、生命体征不平稳是介入的绝对禁忌症，往往在保守治疗无效时束手无策，一如前面提到的，即使病人失血性休克、生命体征不平稳，只要介入科医生能够顺利完成穿刺置管，就有希望实现止血保命甚至免于切除子宫，对于凝血功能障碍的患者，可以通过延迟拔除导管避免或减少股动脉血肿发生的风险，此时只要能够成功实施介入，就能为纠正凝血功能障碍实施争取到宝贵的时间。 

产后出血救治成功，关键在于策略合理，能够恰当搭配各种治疗措施，充分发挥各自的长处，才是制胜的王道。

参考文献

1、  中国妇幼保健协会放射介入专业委员会，血管内介入技术在产后出血防治中的应用专家共识（2019）。《中国实用妇科与产科杂志》，2019,35（12）1333-1339。

2、  中国医师协会介入医师分会，围分娩期产科出血介入治疗中国专家共识。《中华介入放射学电子杂志》，2020年，8（1），1-5。

江苏省妇幼保健协会妇产介入专业委员会，江苏省医学会介入医学分会妇儿学组，产后出血管理与介入干预策略——江苏共识（2019）。《介入放射学杂志》，2020年，29（1），1-8。