＃病例＃病魔就在细节中之严重产后出血病例

产后出血目前仍是威胁产妇生命的最大病魔，产科医护人员仍然不时会在临床工作中遇到产后出血情况发生，尽管有完善的抢救流程和训练，但面对具体的抢救病例容易受惯性思维的影响而忽略了一些细节，而病魔就可能会在细节中危害产妇的生命安全。

孕妇28岁·，孕1产0，因孕39+4周，因阵发下腹痛1天入院。孕妇孕12周行NT检查提示正常范围，因早期唐氏筛查提示临界风险，检查胎儿无创基因检查提示低风险，孕21周排畸B超检查未见胎儿结构发育异常，孕25周行OGTT检查提示正常范围。孕36周B超检查提示胎儿体重2625±383克，羊水指数118mm，LOA。孕39+4周因阵发下腹部疼痛收入院待产。入院后血常规检查Hb124g/L,凝血功能检查属于正常范围。入院后行胎监检查为Ⅰ类胎监，阴检宫口未开，先露S-3，入院诊断1.孕1产0孕39+4周，LOA临产。

孕妇入院后2小时宫颈开大2cm，孕妇要求分娩镇痛，行人工破膜后见羊水清，予分娩镇痛治疗。分娩镇痛3小时后孕妇顺产一3.1kg活男婴，5分钟后胎盘胎膜完整娩出，产时出血量估计300ml，常规软产道未见裂伤，生命体征平稳，BP123/68mmHg,P90次/分，宫底脐下一横指，宫缩好，阴道流血量少，有血凝块，色暗红，产后予催产素10单位肌注，20单位静滴。予麦角新碱0.2mg肌注促进宫缩。产后2小时产妇诉下腹部疼痛，产妇无头晕，乏力，心悸等症状，助产士即刻床边检查，发现产妇BP96/65mmHg,P140次/分，血氧饱和度98%，按压宫体，宫底位于脐下二横指，阴道流血105ml，子宫收缩欠佳。按产后出血抢救流程予产妇停留尿管，高流量吸氧，持续心电监护。抽血检查：血常规、凝血功能，交叉配血，开放第二条静脉通道，值班医生上台阴检，清出子宫腔内积血块约500ml，予加快补液速度，静脉滴入氨基己酸6克，并卡前列氨丁三醇250ug宫肌注射。产后2小时估计产妇阴道流血量986ml。

产后2小时05分产妇诉头晕，乏力，面色苍白，心电监护显示BP75/49mmHg，P135次/分，血氧饱和度100%，考虑产妇有失血性休克，予静滴多巴胺40mg升压，予葡萄糖酸钙10ml静脉注射，予地塞米松40mg静推。同时在B超引导下放置宫腔止血球囊，注入生理盐水300ml，阴道放置纱块填塞。同时邀麻醉科医师予颈静脉置管，液体入了晶体 1500 ml，胶体500 ml，同型浓缩红细胞 2 单位、血浆 400 ml，宫腔球囊引流量约50ml，予新福欣及奥诺星抗感染。产妇BP110/73mmHg，P97次/分，产妇情况渐好转。产后第一天检查化验结果回报：HB：71g/L，凝血正常，生化全套大致正常。产妇产后6天康复出院。

  回顾这个顺产后发生的严重产后出血病例有几个方面的治疗用药细节值得探讨。

  1.患者是初产妇，没有妊娠合并症及并发症，胎儿体重出生体重3.1kg，总产程在7小时20分，除分娩镇痛，没有其他产科干预措施，顺产后常规使用了30单位缩宫素及麦角新碱促进子宫收缩，但仍然发生了严重产后出血，这种情况可能与使用的缩宫素作用效果降低有关。2018年WHO发布的应用子宫收缩剂预防产后出血建议中指出，常规缩宫素必须2~8℃冷藏储存。此外，大多数宫缩剂还需避光保存，以保证其效价。在中国，一般规定常规缩宫素储存条件为20℃以下。而我院产房存储条件有限导致常规缩宫素容易发生降解，其疗效降低影响缩宫素的效果。无需特殊储存要求的药物，例如热稳定剂型卡贝缩宫素。热稳定剂型的卡贝缩 宫素能够耐受30℃左右的室温, 而中国绝大多数的室内温度一般不会超过30℃，因此WHO将热稳定剂型卡贝缩宫素列入基本药物清单。

2.在这个病例抢救的过程中使用了多巴胺治疗，主要的原因是患者的动脉压(MAP)一度低于60mmHg，当时需要等待血库交叉配血的时间，浓缩红细胞及血浆均未到位。当 MAP 低于 60 mmHg，冠状动脉、肾和脑血管就会失去自动调节功能，机体血液无法从次要器官转移到重要的器官，此时的器官灌注完全依赖压力。当 MAP 低于 45mmHg 时，大循环血流量减少到小于支持微循环的临界闭合压，器官的血流将会完全停止。低血容量性休克不建议常规使用血管加压药物，但如果通过液体复苏仍不能维持 MAP 和组织器官灌注（如 MAP 低于 50 mmHg 或 SBP 低于70 mmHg），可考虑使用血管加压药物。 多巴胺需静脉给药，其半衰期短（2min），因此需要连续静脉输注。注射剂型有水针剂和粉针剂两种，静脉注射5min内起效，持续5~10min。输注后有25%多巴胺作为前体合成去甲肾上腺素，其余转化为其他代谢产物。

3.在产后出血治疗中，葡萄糖酸钙的使用有助于宫缩剂促子宫收缩，而钙离子是参与平滑肌收缩的重要离子，由于宫缩受体多分布于子宫平滑肌上，该受体与G－蛋白发生耦联而活化，通过刺激磷脂酶C 促进磷酸肌醇的生成，同时使胞浆中钙离子浓度增加，提高子宫平滑肌的收缩力。同时在凝血方面，钙离子是促进凝血的关键，并且具有改善组织细胞膜通透性、提升毛细血管壁致密度等作用，因此，钙浓度的高低在预防产后出血方面作用显著。

4.在这次产后出血抢救过程中有同事担心产妇是否为羊水栓塞引起的情况，使用了地塞米松治疗。糖皮质激素之所以一直以来被应用于临床羊水栓塞的常规治疗是因为羊水栓塞可能的病理生理学改变包括过敏样反应。即使羊水栓塞被认为是一种过敏性反应，但临床抢救过敏反应的一线用药是肾上腺素，而不是 糖皮质激素，并且过敏性反应是累及皮肤、黏膜、 呼吸道、消化道、心血管等多个脏器的全身系统性 疾病，最重要的后果是低血容量性休克和呼吸道 阻塞。糖皮质 激素可缓解支气管痉挛，但对于已经发生的过敏 反应并无治疗的作用，只能用于过敏反应的预 防。更重要的是，糖皮质激素作为二线用药，过度 重视糖皮质激素的应用可能会影响一线药物的及时使用。糖皮质激素起效缓慢，在静脉注射后，约 10 h后才可发挥作用，因此临床上很少将其作为治 疗过敏反应的一线用药，这也是在分娩或者剖宫产预防羊水栓塞时要提前给药的原因。因此，即使羊水栓塞是过敏反应，如果等待糖皮质激素起效，通常会延误抢救时机，如果需要用于过敏反应的预防，在激素选择上，理论上药理起效最快的氢化考的松是最合适的药物，具体用量如下：100～200 mg 氢化可的松加于5%～10%葡萄糖注射液50～100 mL 快速静脉滴注，之后再将300～800 mg氢化可的松 加于 5%葡萄糖注射液 250～500 mL 静脉滴注，每 日剂量可达500～1000 mg。