#病例#你若安好便是晴天之产后出血病例回顾

产后出血是产科医护人员在产房工作常会遇到的情况，大家会关注患者的生命体征，出血量，查找病因，并积极治疗处理，但比较少关注患者的情绪情况。回顾最近遇到的一例顺产后发生产后出血病例，受到情绪感染的是的这位患者在产房对值班医护发出的灵魂拷问：“ 姑娘，我今晚出的去吗？”因此深刻体会到治疗产后出血的过程包括与患者同题共答的过程。

患者，33岁，孕2产1,7年前顺产一活女婴，出生体重3.2kg。因孕38+5周，下腹部阵痛2小时入院。孕妇妊娠期间定期在产科门诊产检，孕早期曾感染新冠病毒伴有发热咳嗽经治疗后好转。孕期胎儿NT检查正常范围，早期唐氏筛查提示21三体临界风险。行胎儿无创基因检查提示低风险。胎儿排畸B超检查未见胎儿结构发育异常。孕37周B超检查提示胎儿体重3202±467克。羊水指数122mm。胎方位LOA。入院后检查宫口开1cm，胎先露S=-2。胎膜完整。入院诊断孕2产1孕38+5周LOA 临产。

  入院后2小时因孕妇因难忍宫缩疼痛要求分娩镇痛，体检发现宫颈口开5cm，胎监正常范围。孕妇于分娩镇痛后3小时顺产一活男婴体重3.6kg，Apgar评分：9-10分。产后6分钟，胎盘胎膜完整娩出,体查：血压：118/66mmHg，脉搏：89次/分。称重法估计产妇产后出血200ml。

  产后半小时助产士报告产妇阴道有血块约300ml，体查血压最低降低到94/64mmHg，脉搏99次/分。体查：宫底位于脐下一横指子宫下段收缩欠佳，阴道流血可以凝固。追问产妇病史，产妇·自述第一胎分娩后有产后出血病史。检查宫颈及软产道未见活动出血及损伤。予行宫腔Bakri球囊置入术，球囊内注入生理盐水270ml，术后放置阴道塞纱两块。产后2小时估计产后出血1230ml。即查产妇凝血功能结果基本正常范围，血红蛋白从产前115克/L降低到94克/L。予产妇颈静脉置管，输同型红细胞4单位及血浆800ml。予催产素20单位肌注及静滴，麦角新碱0.2mg肌注，氨甲环酸1克静滴，并予葡萄糖酸钙静注，垂体后叶素12单位静滴。经以上处理后产妇血压：104/65mmHg，脉搏64次/分。

因值班医生观察产妇护垫上仍有少量阴道流血，及球囊引流管有约30ml鲜血，即行B超检查，发现宫腔底部有异常回声85mm*33mm，值班医生担心放置的球囊位移，拟重新放置球囊。上级医生查看产妇情况，认为产妇生命体征稳定，无需再次调整宫腔球囊，而且此时重置宫腔球囊会将已经凝积在胎盘剥离面的凝血块分离引起再次出血及宫腔感染的风险。可以密切观察产妇情况不需要再次重置宫腔球囊。产妇随后由产房转出爱婴区休息，产妇情况恢复好。

 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误地低估出血将会丧失抢救时机。回顾这个产后出血病例值班医护人员通过称重法及时判断产妇出血量在产后2小时内超过1000ml。做出放置宫腔球囊及使用促宫缩药物治疗，而在评估宫腔球囊止血效果时，却因为B超检查发现宫腔内积血块，球囊引流管内的鲜血30ml及阴道的少量流血而怀疑宫腔球囊没有发挥作用而拟重置球囊，这种依靠失血量来下诊断，或许会使医生过于关注出血情况的变化，而忽略失血引起的症状和患者的状态变化。 按第九版妇产科学教科书指出休克指数 =脉率/收缩压 (mmHg),指心率与收缩压的比率，妊娠人群的休克指数正常范围波动于0.7-0.9，失血引起收缩压下降以及相应的心率升高作为代偿，休克指数大于0.9可反映产妇不稳定的血流状态。不同人的体质各有差异，对失血的耐受度也千差万别，同样的失血量在健康产妇与有合并症的产妇身上会带来不同的结果，因此休克指数是一个更为个体化的指标。这个产妇的休克指数从发现产后出血后的1.0，到放置宫腔球囊后的0.6，说明产妇血液动力学从不稳定过渡到稳定的状态。

   在产后出血治疗手段中宫腔球囊填塞技术流程简单，成功率 83.9% -87.9% ，是产后出血时常用的止血手段。球囊放置后仍有持续有多量阴道流血，此时应考虑(1)球囊未能有效压迫宫腔，最常见是脱落至阴道内;(2)患者出现凝血功能障碍；(3)在放置球囊过程中不慎造成子宫肌层损伤或子宫破裂。反复放置宫腔球囊也会引起宫腔感染的并发症。因此球囊止血失败时需要行子宫血管栓塞或开腹手术治疗。

    药物治疗产后出血也是重要的手段。我国2014年的产后出血诊疗指南指出预防产后出血的二线药物包括: 卡贝缩宫素 100 μg 肌内注射或静脉注 射、麦角新碱 200 μg 肌内注射或静脉注射、米索前列醇 400 - 600 μg 口服。麦角新碱联合缩宫素，或米索前列醇联合缩宫素可能是治疗产后出血更为有效的策略。但联合用药同时也意味着更明显的副反应，例如麦角新碱可能会诱发高血压，而米索前列醇有造成产妇发热的风险。因为医院产科没有卡贝缩宫素使用，所以在该病例的治疗中使用了垂体后叶素12单位静脉滴注。

    垂体后叶素主要成分为加压素又称抗利尿激素(ADH)和催产素，后者含量极微。ADH也称血管加压素，是垂体后叶素达到止血效果的有效成分。ADH通过作用于小动脉，减少血流量，促进血管破裂处血凝块形成，临床上发挥着“止血钳”的作用以达到治疗出血的作用。垂体后叶素半衰期约为20min,静脉滴注可使子宫内血管快速收缩,对难治性产后出血防治效果显著。由于垂体后叶素注射后，内脏小动脉和毛细血管收缩，从而导致血液循环暂时性紊乱， 故建议临床合并高血压和心脏病患者慎用。特别是垂体后叶素引起低钠血症可引起头痛、神经精神症状、可逆性共济失调等症状。因此在产科的临床使用上未能列入一线及二线的止血药物。 

    垂体后叶素引起低钠血症主要与ADH相关，ADH通过激活环磷酸腺苷(cAMP)途径，增加肾脏远曲小管和集合管对水的通透性，体内液体积聚，高渗尿形成。此外，细胞外液增多可致醛固酮分泌减少，降低远曲小管对钠的重吸收，导致尿量减少、而钠排出增多，造成血浆渗透压下降和稀释性低血钠。 因此在产后出血的病例使用垂体后叶素治疗需要慎重。在临床使用过程中谨记，垂体后叶素使用时间不超过48 h、累计使用量不超过50U,这样发生低钠血症的风险大大降低。