1例惊心动魄的子宫裂伤引起产后出血的案例

患者性别：女

患者年龄：35

主诉：停经39周，腹痛2小时。

产程及检查 ： G2P1 39周妊娠头位临产，血常规：HGB132g/L，凝血功能正常，Fg 478mg/dL，孕前体重65kg，孕期增重17kg。00：20 宫口开2cm，转入产房，3：28出现胎心减速，3：30内检：开全，面先露，S+1，术前准备，3：40因“胎儿窘迫，面先露”急诊全麻剖宫产，3：45胎儿娩出，4：00左右出现血压下降96/60mmHg，心率增快120次/分，去氧肾上腺、地米、止血，4：28血压持续低于90/50mmHg，心率持续高于130次/分，凝血功能危急值：PT/APTT无限延长，PT>150s，APTT>300s，Fg<50mg/dl，HGB126g/L，4：50 血压持续低于90/50mmHg，心率持续高于130次/分，升压、子宫修补、止血、补液，输注悬浮红细胞、血浆，5：42复查血常规59g/L，血气分析PH7.06，HR140次/分，BP80/50mmHg，升压、纠酸、止血、补液、Fg 4g，6：00急查血常规、凝血功能，HR仍140次/分，BP仍80/50mmHg，继续备血、输血（悬浮红细胞4.5U、FFP1000ml、冷沉淀8U）、纠正凝血功能；复查凝血DIC，PT>41s，APTT>300s，Fg<50mg/dl，切除子宫、输血等多学科抢救。

手术经过： 新生儿3710g，取胎困难，胎盘主要位于子宫前壁，覆盖面广，粘连，胎盘未娩出，手取胎盘，胎儿娩出后5分钟，孕妇忽然发生心率增快，血压下降（心率120次/分，血压85-95/50-70mmHg），双肺闻及湿罗音，麻醉师立即给予去氧肾上腺素和地塞米松，子宫收缩乏力，呈袋状，立即给予宫缩剂、止血剂、持续按摩子宫，并行子宫捆绑，胎盘创面局部结扎止血，双侧子宫动脉上行支结扎、背式缝合等治疗，急查血常规：HGB126g/L，PT>150s，APTT>300s，Fg<50mg/dl，检验科提示严重血管内溶血可能，立即联系二线，发现子宫切口左下方7cm延裂，评估出血量超3000ml，认为保留子宫困难，遂行子宫全切术，术中渗血明显，手术及其困难，多学科到场联合抢救。术中出血总量12000ml，术中输血：去白悬浮红细胞27U，新鲜冰冻血浆2200ml，冷沉淀32U，血小板3U，纤维蛋白原8g，输液 10700ml晶体，1000ml胶体液，尿量2270ml。

患者转归：患者术后转入ICU，呼吸机支持、去甲肾上腺素维持血压、抗感染、强心利尿等；术后第5天脱机，ICU治疗2周，心功、肝肾功恢复正常，排尿排便正常出院。

讨论总结：

1. 误判为羊水栓塞引起的过敏性休克，实则为面先露、取胎困难导致的子宫延裂引起的产后出血；

2. 呼叫二线不及时，耽误抢救时机；

3. 休克指数作为失血量的重要评估指标；

4. 血制品输注顺序：去白悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板、凝血酶原复合物（肝功异常、凝血因子合成障碍等）、抗纤溶药物；

5. 持续性低氧血症、低血压、凝血功能障碍为羊水栓塞特点；产后出血为消耗性凝血功能障碍。