病例经典病例（33）患者为老年女性，病程长，合并冠心病和高血压，服用多种药物

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：性别：女、年龄：57岁，就诊时间：2023年10月20号。

l 主诉：发现血糖升高8年，加重1周。

l 现病史：患者8年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重下降约10 kg，就诊当地医院查空腹血糖10.3mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，确诊为“2型糖尿病”，给予口服降糖药物治疗（具体不详）。目前使用“格列美脲2 mg qd，达格列净10mg qd，二甲双胍0.5 tid 利格列汀5mg qd”降糖治疗，平时控制血糖不详。1周前社区义诊，测空腹指尖血糖9.0mmol/L，来我院门诊。患者无视物模糊，无排泡沫尿。

l 既往史：冠心病，目前使用阿司匹林100mg qd 和阿托伐汀20mg qn；高血压2级很高危，使用厄贝沙坦150mg qd控制。

l 婚姻史、个人史、家族史：无特殊。

2、检查结果

l 体格检查：体温36.8℃，呼吸18次/分，心率80次/分，血压146/70mm Hg

l 身高158cm体重59kg，BMI 23.6kg/m²，营养良好，甲状腺无肿大，心肺腹查体无特殊，双下肢足背动脉搏动可。

l 实验室检查：

l 血糖：HbA1c 8.2%；PPG 8.8mmol/L；FPG 11.6mmol/L。

l 血脂四项：TC 4.21mmol/L；LDL-c 2.31mmol/L；HDL-c 1.17mmol/L；TG 1.3mmol/L

l 肝功能、离子四项、尿酸 ：未见异常

l 肾功能：血尿素氮 5.94mmol/L；血肌酐 75.6µmol/L；

l 尿微量白蛋白 随机尿5.7mg/g CR

l 尿糖4+(阳性用++表示)，蛋白尿 0 (用+表示)，酮体 0(用+表示)，镜检是否正常：正常

3、诊断

l 主要诊断：1. 2型糖尿病 2. 高血压 2级，很高危 3. 冠心病

l 诊断依据：8年前空腹血糖10.3mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，目前使用口服降糖药

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：格列美脲2 mg qd，达格列净10mg qd，二甲双胍0.5 tid，利格列汀5mg qd

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式

药物治疗：德谷门冬双胰岛素 早餐前 10 U 皮下注射、晚餐前8U 皮下注射起始，达格列净10mg qd，阿卡波糖100mg 跟中午第一口饭嚼服。降压药和冠心病药继续按照原来方案治疗。

2、随访情况

l 随访建议：监测空腹和三餐后2小时血糖

l 随访检查/检验结果：随访第1天空腹血糖8.0mmol/L，早餐后2h血糖10.2mmol/L，午餐后2h血糖10.8mmol/L，晚餐后2h血糖9.8mmol/L；随访第3天空腹血糖7.6mmol/L，早餐后2h血糖8.7mmol/L，午餐后2h血糖8.9mmol/L，晚餐后2h血糖8.9mmol/L；随访第3天空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2h血糖8.0mmol/L，午餐后2h血糖7.8mmol/L，晚餐后2h血糖7.2mmol/L。

l 治疗调整：随访第3天，德谷门冬双胰岛素早餐前 12 U 皮下注射、晚餐前10U 皮下注射，随访始第6天，德谷门冬双胰岛素早餐前 14 U 皮下注射、晚餐前12U 皮下注射，口服药不变。

三、总结与思考

1、病例小结

老年女性，病程长，血糖控制情况：使用4种口服降糖药，HbA1c未达标，合并冠心病和高血压，服用多种药物，建议患者住院强化治疗，患者表示因为经济和时间问题，拒绝住院。所以在门诊起始预混胰岛素治疗。

2、诊疗思考

2型糖尿病患者BMI，多种口服降糖药，血糖控制不佳，通过德谷门冬双胰岛素配合SGLT2i治疗，患者血糖控制好，适合体型正常的患者，平稳控制血糖，减轻体重，改善胰岛素功能。选择口服SGLT2i，考虑可以降低血糖，同时降低血压，获得心肾获益，对该患者有高血压和冠心病合适。同时因为患者口服药物减少，依从性高。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)