经皮椎体成形术步骤、技巧和注意事项：

适应症 PVP 主要用于治疗因以下原因引起的疼痛性椎体压缩性骨折（VCFs）：

· 骨质疏松 

· 外伤

 · 肿瘤 

· 椎体血管瘤 

术前准备

1. 影像学评估：· 骨密度扫描：所有患者术前均需进行骨密度扫描，以确认骨质疏松的诊断。

T 值范围应在 -2.4 到 -2.8 之间，中位数为 -2.6 。

MRI 或骨扫描：所有患者都需要进行 MRI（75%）和/或骨扫描（25%），或两者都有（50%）。MRI 确认椎体骨折部位的骨髓水肿，骨扫描显示放射性药物的高摄取。

CT 扫描：为了确定单侧或双侧入路的的可行性，并决定穿刺角度和皮肤插入点，需要进行术前CT 测量和穿刺模拟 。

2. 患者评估：· 排除标准：出血性疾病和因后部元素受累导致的不稳定骨折是排除标准 。· 疼痛评估：评估患者的疼痛程度，确定疼痛部位与影像学结果是否一致 。

3. 麻醉准备：

通常在清醒状态下进行，采用俯卧位 。· 局部麻醉：使用利多卡因进行局部麻醉 。

手术步骤

· 穿刺点定位单侧入路：在透视引导下，确定椎弓根外侧缘的皮肤切口，通常位于椎弓根外侧缘 1-1.5 厘米处 。

· 双侧入路：类似于单侧入路，但在双侧椎弓根上进行 。

· CT 引导：在横向和矢状位的术前 CT 图像上确定皮肤穿刺点和穿刺角度 。针头的目标点位于椎体前部和中间三分之一的交界处 。

· 穿刺透视引导：使用透视 AP 图像将套管针放置在椎弓根的外侧缘 。理想位置应位于椎弓根的中心或略高于中心 。

· 进针：在透视监测下，将套管针穿过椎弓根到达椎体后缘 。在 AP 图像上，针尖不应侵入椎弓根的内侧缘 。

· 调整：检查套管针尖端的位置，并将其推进到椎体前 1/5 到 1/4 处 。

· 造影血管渗漏检查：注射造影剂以检查血管渗漏 。如果血管渗漏严重，则应更改套管针尖端的位置，并再次检查是否存在血管渗漏。

· 骨水泥准备PMMA 骨水泥：所有 PVP 手术目前都使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）作为骨水泥 。

· 骨水泥类型：PMMA 骨水泥分为速凝型（如 Simplex P）和慢凝型（如 Cranioplastic）。

· 操作时间：经验不足的医生最初会觉得使用慢凝型材料更舒服，因为这些材料在室温下有更多的工作时间 。

· 骨水泥调配：将聚甲基丙烯酸甲酯粉末（Vertefix Cook）混合一分钟 。然后将液体甲基丙烯酸甲酯单体添加到粉末中，混合成牙膏状的稠度 。

· 骨水泥注射注射器准备：将 PMMA 混合物放入至少四个 1cc 一次性注射器中 。

· 注射：在严格的连续双平面透视引导下，将注射器旋到 Murphy 针上并进行注射，直到 PMMA 到达椎体的后四分之一，或者直到它开始进入椎间盘空间和椎旁组织 。

· 注射量：通常，注入 3.8 ± 1.2 ml/椎体（A 组）或 3.6 ± 1.3 ml（B 组）的骨水泥 。

· 注射监控透视监测：注射必须在实时侧位或双平面透视引导下进行 。

· 渗漏：如果 PMMA 开始进入血管或朝向后皮质边缘移动，则必须立即停止注射 。当骨水泥扩散到椎体的后三分之一时，停止骨水泥注射 。

· 水泥硬化：如果在单侧进行水泥渗漏，则可以停止注射并在另一侧恢复 。这使得水泥渗漏的可能性较小，并且该过程更安全 。

· 针道骨水泥：在注射适当量的骨水泥后，用探针堵塞针的内腔，避免“针头浇铸”或“骨水泥尾”的并发症 。如果骨水泥在探针插入前已凝固，则应上下左右移动 J 型针，以打破针头浇铸并通过针头将其消除 。

· 单侧与双侧椎弓根入路单侧入路：对于单椎弓根入路，重要的是针头穿过中线，以充分填充椎体的两侧 。

· 双侧入路：如果单侧同时穿刺不成功，则用双侧穿刺完成 PVP 。

术后处理

1. 患者护理：

· 患者通常在术后 24 小时内出院 。

· 卧床休息：建议患者术后卧床休息 。

2. 影像学检查：

· CT 扫描：对于 PVP 后的椎体周围骨水泥渗漏，术后 CT 不是必需的 。

3. 疼痛管理：

· 止痛药：术后可使用止痛药来控制疼痛 。

4. 康复：

· 物理治疗：物理治疗可以帮助患者恢复活动能力和力量 。

并发症及处理 PVP 是一种微创手术，但仍可能出现并发症 。

· 骨水泥渗漏：

· 小量渗漏：如果量小，通常没有后果 。

· 大量渗漏：可能导致局部或神经根性疼痛、神经损伤、肺栓塞或死亡 。

· 硬膜外腔渗漏：可分为 B 型（经椎基静脉）、S 型（经节段静脉）和 C 型（经皮质破裂）。

· 处理：一旦发现渗漏，立即停止注射，调整针头位置 。

· 针头位置不准确：可能损伤神经根或脊髓，损伤邻近器官（如肺）。

· 疼痛加剧：可能由于大量渗漏到邻近组织或静脉中引起，也可能在没有渗漏的情况下发生（短暂的疼痛发作）。

· 感染：罕见 。

· 出血：在没有凝血功能障碍或抗凝治疗的情况下很少见 。

· 肺栓塞：PMMA 渗漏到血管中可能导致肺栓塞，引起呼吸窘迫 。

· 处理：早期检测和及时处理至关重要 。

· 其他：

· 心脏穿孔：罕见，可能因骨水泥进入右心室引起 。

· 脑栓塞：有报道称是由于骨水泥化过程中髓内压力升高引起的脂肪栓塞所致 。

· 肾脏栓塞：罕见 。

重要提示

· 在推进针头等器械时，务必获取侧位图像 。

· 使用充分不透光和粘稠的骨水泥 。

· 始终牢记风险意识，高质量的透视、对影像解剖的透彻理解是关键。