转载ICU查房手册 胸闷、心悸2周余，人事不省1周
病例信息
【患者信息】：女性 41岁
【主诉】：胸闷、心悸2周余，人事不省1周
【现病史及既往史】：入院前2周无明显诱因出现胸闷、心悸，心搏加快感，伴气促、乏力，伴发热、畏冷、寒战，体温最高38.5℃，偶咳少量黄色黏痰，无胸痛、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐等，就诊当地县医院，予以查心电图提示“急性广泛前壁+下壁+右室心肌梗死”，予以抗凝血、抗血小板等处理，住院期间出现“室性心动过速、频发室性期前收缩”，予以“胺碘酮”抗心律失常处理，症状无好转，查心脏彩超提示：①节段性室壁运动异常（室间隔、左心室前壁、侧壁、下壁及左心室心尖部）；②左心室舒展功能减退，查冠状动脉造影提示冠状动脉系统未见明显异常。治疗期间患者出现尿量减少、呼吸急促、氧饱和度下降、血压下降、神志逐渐转为昏迷，予以“气管插管、呼吸机辅助呼吸、利尿、升压”等处理，为进一步诊疗，今转诊我院，门诊拟“重症心肌炎；多型性室性心动过速；心源性休克；心功能Ⅳ级”收治入院。既往史：20年前发现“期前收缩（早搏）三联律”未予重视，未经正规治疗，10年前复查心电图未见异常（家属代诉，具体不详）。近2年来劳累后偶有胸闷不适，未经处理。
【检查】：入院体检：T37.1℃，P103次/分，R25次/分，BP108/63mmHg。神志昏迷，急性面容，车送入院。气管插管接呼吸机辅助呼吸，双侧呼吸运动匀称，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在湿啰音。无心前区隆起，心尖搏动正常，位于第4肋间左锁骨中线内0.5cm处，未扪及震颤及抬举样搏动，心界叩诊无扩大，心音清晰，心率103次/分，节律整齐，A2>P2，无杂音。脉率103次/分，节律整齐，无脉搏短绌，无奇脉。腹部平坦，全腹软，无肌紧张，未触及包块，肝脏右肋下、剑突下未触及，脾脏左肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，5次/分。四肢水肿。
辅助检查：生化示谷丙转氨酶（ALT）336IU/L，谷草转氨酶（AST）925IU/L，尿素氮（BUN）16.39mmol/L，肌酐（CREA）189.8μmol/L，葡萄糖（GLU）10.63mmol/L，羟丁酸脱氢酶（HBDH）3750U/L，肌酸激酶（CK）1550U/L，CK-MB264U/L，钾（K）3.14mmol/L，钠（Na）132.8mmol/L，氯（Cl）98.9mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）9650U/L。凝血四项示凝血酶原时间（PT）13.5s，活化部分凝血酶原时间（APTT）31.4s。肌钙蛋白I>101ng/ml。冠状动脉造影示冠状动脉系统未见明显异常。心脏彩超示：①节段性室壁运动异常（室间隔、左心室前壁、侧壁、下壁及左心室心尖部）；②左心室舒展功能减退。
【临床诊断】：①重症心肌炎；多型性室性心动过速；心源性休克；心功能Ⅳ级。②肺部感染。③多器官功能不全（心、肺、肾、肝、凝血）
【治疗经过及结果】：该患者入院后复查心脏彩超、生化、肌钙蛋白I、NT-pro BNP等检查。心脏彩超提示：①左心室内径增大，伴左心室射血分数（EF）下降（EF约30％）；②左心室心尖部实体回声，大小约10mm×45mm，考虑血栓形成可能性大；肌钙蛋白I0.428ng/ml，生化提示钠131.5mmol/L，钙1.93mmol/L，葡萄糖12.41mmol/L，尿素氮29.7mmol/L，肌酐334.2μmol/L，结合胆红素52.8μmol/L，总胆红素60.0μmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）21.0U/L，肌酸激酶141U/L，乳酸脱氢酶744U/L，谷丙转氨酶236U/L，谷草转氨酶523U/L，碱性磷酸酶127U/L，γ-谷氨酰转肽酶90U/L，NT-pro BNP>35000pg/ml；ANA+ENA抗体阴性。
结合既往诊疗经过及入院后各项辅助检查，考虑确诊“重症心肌炎、多器官功能不全（心、肺、肾、肝、凝血）”。入院后患者出现持续无尿，即予行持续性床旁血液净化治疗（CRRT），同时辅以营养心肌、改善循环、保肝、强心等治疗10天后，复查生化各项酶学指标均有所下降，且患者神志已转清楚，肾功能恢复，尿量正常停用CRRT后，遂予转出ICU。
总结与讨论
发病机制：病毒作用于心肌的方式是直接侵犯心肌以及心肌内小血管损伤。由免疫机制产生心肌损害在心肌炎的发病中起着重要作用。病毒的直接侵害和免疫反应介导致使心肌细胞损害，使心脏舒缩功能障碍；病变若累及窦房结、房室结、束支等起搏或传导系统，则可引发各种类型的心律失常。此外，本病还可能与硒缺乏及人类白细胞抗原（HLA）类抗原异常表达有关。由柯萨奇B组病毒感染引起的心肌炎，最终约10％演变为扩张型心肌病。
