病例房颤+心衰+低血压，β激动剂强心后，产生依赖，如何诊疗？

病例信息

【患者信息】：患者李某某，男，78岁，工人，体重52kg。

【主诉】：咳嗽、咳痰1天，加重伴呼吸困难2小时。

【现病史及既往史】：患者1天前受凉后出现咳嗽、咳黄色黏痰，伴发热，最高39.4℃，伴寒战、心悸、胸闷、左侧腕部疼痛、全身乏力，未予重视。2小时前无明显诱因咳嗽、咳痰加重，伴呼吸困难，夜间不能平卧，无咯血、胸痛，无双下肢水肿、意识障碍等症状，来我院就诊。近来，神志清，精神差，饮食差，睡眠差，二遍正常，体重体型无明显变化。

既往“心房颤动，左心室衰竭，COPD”病史，时间不详，均未规范治疗。

【检查】：体格检查：体温：33.6℃，血压：80/40mmHg。桶状胸，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率112次/分，脉率80次/分，心律绝对不齐，脉搏短绌，心界偏大，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。

辅助检查：心电图：心房颤动伴室内差异性传导，继发性ST-T改变。

超声心动图(外院)：左、右房增大，主动脉钙化并中度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压(中度)，心律不齐，LVEF 40%

入院时血检：

治疗一周后血检及辅助检查复查：

【临床诊断】：1.左心室衰竭 心功能Ⅲ级(NYHA分级) 2.心房颤动 3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 4.左桡骨骨折

【治疗经过及结果】：入院后给予告病危，吸氧，心电监护。患者血压低，被动直腿抬高试验(-)，排除血容量不足，考虑心脏泵衰竭，且患者心率142次/分，心房颤动，给予西地兰 0.4mg静推控制心室率后，给予多巴胺、多巴酚丁胺各100mg，走泵10ml/h；呋塞米10-20mg，酌情静推；莫西沙星，抗感染；氨溴索，祛痰；倍氯米松、特布他林，雾化，抗炎平喘。治疗过程中患者病情逐渐好转，多巴胺、多巴酚丁胺逐渐减至5ml/h，一周后复查血生化及辅助检查，血常规细菌感染指标下降，NTPro-BNP从23000下降到8000多，呼吸困难，咳嗽，咳痰等症状明显减轻。但是患者出现药物依赖现象，对多巴胺、多巴酚丁胺敏感增加，小剂量给予时，患者血压可维持正常范围，一旦停用，患者血压立即下降，再次评估血容量，容量正常。患者目前心功能好转，血容量正常，考虑血管张力下降，嘱患者家属购买弹力袜，依靠压力，增加患者下肢血管的张力，增加回心血量，并给予小剂量麻黄碱胶囊，收缩血压，维持血压，血压收缩压稳定于100-130mmHg，舒张压稳定于50-90mmHg，后麻黄碱胶囊逐渐减量停用，血压可维持正常，小剂量起始加入“新四联”药物。后患者病情稳定后好转出院。

总结与讨论

本例患者本来无明显特殊，但治疗过程中，出现对β激动剂敏感现象，导致治疗中期，药物难以撤离，后排除心脏，血容量因素后，考虑血管张力问题，解决问题后，病人血压正常，病情逐渐好转。