病例分享丨当预激综合征遇上房颤

【病例概要】

男性，28岁，因心悸伴晕倒2次急诊就诊。患者来院半小时前在乘坐地铁的途中感心悸，并发生晕倒2次。无明显胸痛，无意识丧失、大小便失禁、抽搐等。其他乘客联系地铁工作人员，予以平卧、吸氧等急救处理后送往医院。既往有心悸发作，但持续不超过一分钟，可自行好转，未曾就诊，无心电图等相关医疗记录。

既往无其他疾病史，否认心脏病家族史。

查体：神清，面色苍白，BP100/60mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率180次/分，律不齐。腹部平坦，双下肢无浮肿。双侧病理征阴性。

辅助检查：急诊心电图见图1。

图1 急诊心电图，提示快速性房颤、短阵室速（心电图室报告）

心内科医生分析意见：本图QRS波频率快，最快达200次/分以上；RR间期绝对不等；QRS波形态有三种甚至更多（长II导联中第3-5个QRS波较宽，为心房激动经旁路前传心室，第8.9个QRS波正常，为心房激动经希蒲系统前传心室，第1.2,6.7个QRS波介于宽窄QRS波之间，为心房激动同时经AP及房室结前传所形成的融合波）；I导联第3-5QRS波起始处可见δ波；因此该患者应诊断为预激综合征合并房颤。

【治疗经过】

患者急诊心电图提示快速性房颤、短阵室性心动过速可能，急诊医生予以可达龙静滴治疗，并急请心内科会诊。心内科医生查看患者病情、询问病史、结合心电图诊断，考虑患者为预激综合征合并房颤，建议行直流电复律治疗。遂在地西泮镇静状态下，采用100J双向直流电同步复律一次，成功转为窦性心律。复律后心电图提示B型预激综合征。遂收入心内科行经导管射频消融治疗。

图2：患者复律后心电图提示B型预激综合征，左室高电压

【讨论】

1. 概述

预激综合征合并房颤经房室旁路（accessory pathway，AP）前传时，由于AP前传不应期很短，会导致患者心室率过快，部分患者会蜕变为室颤，引起低血压、头晕、黑朦及阿-斯综合症，是一种需要紧急处理的心血管急症。

预激综合征在人群中的发病率约为0.9-3%。绝大多数预激综合征患者发作的心动过速为顺向性房室折返性心动过速，即心动过速通过房室结/His束及浦肯野纤维前传，通过AP逆传；此时患者心电图QRS波宽度正常，看不到δ波。而逆向性房室折返性心动过速较少见，此时患者心电图QRS波增宽，可见δ波。

尽管预激综合征患者大多数心脏结构正常，但其房颤发生率明显增加，可高达30%，以阵发性房颤为主；持续性及永久性房颤相对少见。预激综合征患者较隐匿性AP患者更容易发生房颤（54% vs 3%），因为前传AP有效不应期更短。另一方面，AP复杂的解剖构型会产生局部碎裂的激动波，为房颤的发生提供基质。

预激综合征患者有发生室颤、引起心脏性猝死的可能。同时有房颤及阵发性心动过速病史者、房颤时AP传导过快者、存在多条AP者更易发生室颤。房颤发作时RR间期＜250ms是预测预激综合征患者室颤发生的指标。间歇性预激、运动过程中或者使用抗心律失常治疗后预激波突然消失者发生室颤及心脏性猝死风险相对较低。

2.临床特征

预激综合征合并房颤患者临床表现主要为心悸、胸部不适、气短、乏力、眩晕等。房颤持续时间较长者可出现低血压、眩晕、晕厥等。极少数患者会因为室颤导致心脏性猝死。心动过速转复后的心电图特征是确诊预激综合征合并房颤最有力、最直接证据，特别是对于既往无相关心脏疾病就诊记录的患者。

3.诊断

心电图是诊断预激综合征合并房颤最为简单、可靠的方法。详细询问病史，特别是既往心电图等资料有助于准确、快速诊断。以下特点提示预激综合征合并房颤：①预激合并房颤时，心室率极快，多在200次/分以上，有时可达230次/分以上；多伴有低血压等血流动力学变化。②QRS波群除宽大畸形外还有多形性、易变性和复杂性的特点。因为快速的心房冲动大多经旁路下传，也可经房室结或两者同时下传，常可见3种形态QRS波群（宽大畸形、正常波形及融合波），但多以宽大畸形QRS波群为主。③ RR间距多变，仔细辨认有时可找到f波和预激波。RR间距绝对不等是预激合并房颤的重要特征之一。④窦性心律时的心电图常呈持续或间歇预激图形，即PR间期缩短、QRS波起始处可见δ波、QRS宽大畸形。

4. 治疗

预激综合征合并房颤，特别是持续时间较长者，需要急诊紧急处理。对血流动力学不稳定，特别是出现低血压、休克、心绞痛、心力衰竭等患者首选直流电同步复律。血流动力学稳定的患者，可以先使用抗心律失常药物治疗。目前推荐经静脉使用普罗帕酮、普鲁卡因酰胺；禁用腺苷、β-阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛等（因这些药物延缓房室结传导，间接增强了AP传导）；III类抗心律失常药胺碘酮宜慎用（有文献报道，预激综合征合并房颤患者使用胺碘酮后心室率加速，进展为室颤）。

普罗帕酮（心律平）属于Ic类抗心律失常药，能稳定心肌细胞膜，降低心肌的动作电位时相，显著延长心房、房室结和心室的动作电位时间及有效不应期，延长或阻滞旁路的前向和逆向传导，延长旁路的前向不应期，并提高心肌阈电位，故对预激并发心房纤颤有较好的作用。该药起效快、不良反应轻、安全速效，对血流动力学相对稳定的患者有较好的预防和治疗作用，该药在我国较为普及，故可作为首选药物。

推荐预激综合征合并房颤患者行经导管射频消融AP（2016年ESC房颤指南推荐级别为I类B级）。射频消融治疗AP成功率可达90-95%，其成功率与AP的位置有关，左侧AP导管消融成功率高于右侧AP。预激综合征合并房颤患者AP消融术后房颤发生率与年龄有关，50岁以下者房颤发生率为12%，50岁以上者为35%，60岁以上者高达55%。

【参考文献】

1. Pappone C, Santinelli V, Rosanio S, et al. Usefulness of invasive electrophysiology testing to stratify the risk of arrhythmic events in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern. Results from a large prospective long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol. 2003;41:239-244.

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3. Centurion O, Shimizu A, Isomoto S, et al. Mechanisms for the genesis of paroxysmal atrial fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome: intrinsic atrial muscle vulnerability vs. electrophysiological properties of the accessory pathway. Europace. 2008;10: 294-302.

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5. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37:2893-2962.

6. Thanavaro JL, Thanavaro S. Clinical presentation and treatment of atrial fibrillation in Wolff-Parkinson-White syndrome. Heart Lung. 2010;39:131-136.

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