AJKD | 腹透起始时机对于技术存活的影响：腹透首选 vs. 血透转腹透

一项回顾性队列研究，纳入2010年1月1日至2019年12月31日期间在DCI（美国最大的非营利性透析提供商）接受腹膜透析(PD)治疗的5,224例成年患者，旨在探讨PD起始时机及风险因素与PD技术生存之间的关系。结果表明，首选PD做为初始透析与更好的PD技术生存相关。腹膜炎、较低的血清白蛋白水平和较低的Kt/V值是导致PD转至HD的风险因素，可通过干预加以改善。

研究背景

腹膜透析（PD）是一种肾脏替代疗法，相较于中心血液透析（HD），PD的液体清除更为平缓、居家治疗更便利、生活质量更佳、无需血管通路、可自我护理，以及残肾功能保护更优。截至2020年，美国有14%的维持性透析患者使用PD。鉴于其使用率不足，2019年“推进美国肾脏健康倡议”大力推动增加PD使用，使得更多终末期肾病患者（ESRD）能够开始家庭透析，并通过提升PD技术生存率，减少患者从PD转至中心HD治疗。

PD培训和起始治疗需要患者和临床医生投入大量时间，且在持续PD治疗下的患者才能获益。短期内从PD转至HD的患者，通常会花费大量时间和精力，但未能显著改善健康状况。此外，从PD转至HD的过渡期通常伴随着频繁的急诊就医和高额的医疗费用。因此，增加PD的治疗时间并降低从PD转至HD的风险至关重要。

美国肾脏数据系统（USRDS）数据显示，在起始PD治疗的患者中，仅不到50%在2年后仍接受PD治疗，转至中心HD是PD退出的最常见原因。本研究以及澳大利亚和新西兰研究显示，腹膜炎是导致PD技术失败的重要风险因素。研究表明，与直接采用PD起始的患者相比，较晚起始PD治疗患者从HD转至PD的死亡率更高，因此，倡议推行“PD优先起始”的政策。

目前，PD起始时机及其与PD技术生存之间的关系尚不清楚。为避免偏倚，一些研究将其研究对象限定为以PD方式起始透析的患者，或那些在透析早期（例如在开始透析的3个月内）采用PD起始的患者。而较晚开始PD的患者尚未得到充分研究。因此，本文探讨PD起始时机及风险因素与PD技术生存之间的关系。

研究方法

一项回顾性队列研究，纳入2010年1月1日至2019年12月31日期间，在DCI（美国最大的非营利性透析提供商）门诊机构起始PD治疗的成年患者。排除＜18岁的患者，以及在转入DCI前已经开始透析＞90天的患者。

主要结局是从PD转至HD并持续超过90d。患者可能因临床原因（如腹膜炎、导管更换、疝气修补或其他常见手术）暂时转至HD，因此，转至HD少于90天且随后返回PD的患者仍视为有持续PD转HD风险的研究对象。如果转至HD少于90天且随后发生死亡、移植或恢复，则视为相应的竞争性结果。基线定义为PD的起始时间。

主要暴露因素是PD起始时间。根据PD起始时间将患者分为三组：

（1）PD-首次，定义为首次记录的透析方式为PD的患者；

（2）PD-早期，定义为透析起始时为血液透析(HD)，但在透析起始90天内转至PD的患者；

（3）PD-晚期，定义为透析起始时为HD，但在透析起始90天后才转至PD的患者。

研究结果

在2010年1月1日至2019年12月31日期间，在DCI门诊机构接受PD的6,336例患者中，共5,224例成年患者纳入研究（图1）。

图1 研究队列流程图

5,224例患者中，3,174例患者（61%）是以PD作为首次透析方式（PD-首次），942例患者（18%）在接受HD后的90天内起开始PD（PD-早期），而1,108例患者（21%）则在接受HD后的90天后开始PD（PD-晚期）。起始PD患者平均年龄为58±15（SD）岁；42%为女性，60%为白人，26%为黑人（表1）。与PD-首次患者相比，PD-晚期患者年龄略大且更可能为男性。

表1 基线患者人口统计学和临床特征

在中位随访期为16个月的时间内，1472例患者（28%）从PD转至HD；1115例患者（21%）死亡；645例患者（12%）接受移植；121例患者（2%）恢复肾功能（表2）。

在PD-首次、PD-早期和PD-晚期患者中，接受PD治疗后发生任何结果的中位持续时间分别为18个月（IQR，9-34个月）、16个月（IQR，8-28个月）和13个月（IQR，7-25个月）。在最终转至HD的患者中，PD治疗的中位持续时间分别为18个月（IQR，10-31个月）、15个月（IQR，7-27个月）和12个月（IQR，6-23个月）。（图2）。

将死亡、肾移植和肾功能恢复作为竞争性事件进行建模时，估计第一年内从PD转至HD的累积概率分别为：PD-首次组为9%，PD-早期组为14%，PD-晚期组为19%（图2）。估计5年内从PD转至HD的累积概率分别为：PD-首次组为34%，PD-早期组为39%，PD-晚期组为46%。

图2 按PD起始时间计算的PD转HD的累积发病率函数

在PD治疗的前9个月内，PD-早期和PD-晚期患者比PD-首次患者更有可能转至HD，其校正后的风险比（AHR）分别为1.51（95%CI，1.17-1.96）和2.41（95%CI，1.94-3.00）。9个月后，PD-早期患者与PD-首次患者相比，转至HD的风险差异不显著（AHR 1.16 [95%CI，0.99-1.35]），但对于PD-晚期患者，这种差异仍显著（AHR 1.43 ; 95%CI，1.24-1.65）。

其它临床变量与PD转至HD之间的关联。更多的腹膜炎发作与9个月前和9个月后转至HD风险增加相关（每次腹膜炎发作的AHR分别为1.88 [95%CI，1.65-2.14] 和1.37 [95%CI，1.33-1.42]）。家庭访视和较高的血清白蛋白在两个时间段内作为保护因子。在<9个月的时间段内，非黑人/非白人种族和腹透的再培训课程是保护因子。9个月后，男性、黑人种族、脑血管病史和较高的BMI与转至HD相关。

在次要分析中，将Krt/V和Kpt/V添加到模型中，有742例因缺少Krt/V或Kpt/V被排除。剩余4,482例患者中，次要结局与主要结局基本相似。较低的Krt/V和Kpt/V在两个时间段内均与转至HD相关。此外，在前9个月内，家庭访视和再培训不再作为保护因子。BMI和腹膜Kt/V之间无显著相关性（r=−0.008，P=0.6）。

研究局限性

本研究的局限性包括在透析充分性和残余肾功能方面存在一定的数据缺失，并且受限于较短的PD技术生存时间。数据中还缺少患者在DCI接受治疗之前的透析方式信息，因此排除在其他透析中心接受透析护理超过90天的患者。此外，无有关家庭支持的心理社会数据。

分析与讨论

研究发现，与PD-首次患者相比，透析开始后延迟起始PD的患者在PD治疗前9个月内转至HD风险更高。此外，腹膜炎的发作显著增加PD转至HD的风险，每次腹膜炎发作在PD治疗前9个月内使转至HD风险增加88%，9个月后增加37%。

研究表明，早期PD起始有助于延长PD技术的存活时间，但晚期起始PD的患者也能从PD中获益。PD应该考虑用于所有ESRD患者。高血清白蛋白水平与PD技术生存有关，反映更好的营养状况和较少的炎症。

研究还强调预防和及时治疗腹膜炎的重要性，以提高PD的技术生存。最近批准的实时流出液分析设备和远程监测设备可能有助于更早识别和治疗腹膜炎。此外，患者的社会经济状况、家庭支持以及个人身体条件，如BMI和性别等因素，也与PD疗法的成功率有关。

在COVID-19疫情背景下，中心透析的感染风险凸显推广家庭透析（如PD）的重要性，呼吁为更多合适的患者提供PD机会。

临床意义

研究强调应尽可能采用早期PD起始治疗，并强调预防和及时治疗腹膜炎的重要性。早期PD起始有助于延长技术生存时间，减少患者转至HD的风险。研究还表明，高血清白蛋白水平反映患者良好的营养状况和更低的炎症水平，与更好的PD技术生存相关。因此，临床实践中应加强营养支持和腹膜炎的预防措施的应用，并在透析选择中优先考虑早期PD起始，以提高治疗效果和患者生活质量。

研究结论

与晚期PD起始的患者相比，初始透析疗法即选择PD的患者，其技术生存时间更长；此外，在透析开始后的90天内选择PD治疗的患者也表现出更长的技术生存时间。然而，即使是在透析过程中较晚转为PD的患者，也可从PD获益。因此HD患者转为PD治疗可能会为患者的生活带来获益。从HD转为PD的患者可能需要更多的支持来维持PD治疗。维持良好的营养状况以及腹膜和肾脏的清除率会为PD技术生存带来额外获益。腹膜炎是PD转至HD的最强风险因素，需关注腹膜炎预防、早期识别和优化治疗的必要性。此外，嵌入家庭计划中的家庭访视频率和提供再培训支持的最佳频率需要进一步研究。

以上文献出处：

Am J Kidney Dis. 2024 Apr 17:S0272-6386(24)00718-2.