赵慧萍教授解读《2024 ISPD意见书：辅助性腹膜透析》

2024年5月，国际腹膜透析学会(ISPD)发布了辅助性腹膜透析意见书《Assisted peritoneal dialysis: Position paper for the ISPD》。该意见书重点关注由医疗保健系统(包括政府、医疗保险、慈善机构或其他组织)资助的辅助性PD。其范围包括专业医护人员、受过培训的非专业人员和有偿家庭成员提供的PD辅助，不包括无偿家庭成员、朋友、私人照护者或由家庭支付报酬的家政服务员提供的支持。

该ISPD意见书在引言部分指出，应向每位符合条件且考虑进行维持性透析的肾衰竭患者提供腹膜透析(PD)。许多患者更喜欢PD，因为与中心血液透析 (in-center HD) 相比，PD可在家中进行，赋予他们更多的自主性。腹膜透析具有与中心血液透析相似的健康结局，但通常成本更低，因此全球很多地区会优先考虑PD。然而，有相当多的肾衰竭患者是老年、衰弱或存在其他身体或认知障碍的状况，因此可能限制其施行自我照护PD的能力。此外，患者还可能缺乏家人支持。提供辅助(assistance)可能会克服这些障碍，允许更多人接受PD治疗，因此辅助性PD(assisted PD)是增加患者的治疗选择并提供更加公平的家庭透析可及性的关键策略。^[1]

辅助性PD是否具有合理性？辅助性PD的模式有哪些？辅助性PD如何培训PD助手？辅助性PD如何进行质量控制？辅助性PD由谁来出资？资金用在何处？成本效益如何？ISPD做出什么推荐？

我们邀请北京大学人民医院肾内科赵慧萍教授对该ISPD意见书进行解读（视频版本可前往百特医学频道公众号阅读）

基于该ISPD意见书原文以及赵教授的解读，小编认为具有启发性并且值得大家深思的问题及探讨如下：

该意见书指出，基于真实数据和模拟数据的研究表明，辅助性PD可节省成本。例如，在加拿大不列颠哥伦比亚省，辅助性PD每年增加的PD成本为CAD $15,000，这比在长期护理机构提供PD或中心HD的成本要低。在法国和丹麦，辅助性PD的运营成本等于或低于中心HD。另一项来自法国的未发表研究表明，对于医疗保健系统而言，护士辅助PD的成本要低于中心HD。文献报道的许多辅助性PD模式的成本效益分析中，并未考虑到减少往返透析室的交通所带来的成本节约，以及可能减少或缩短的住院时间和急诊访视次数。^[1]

表5：辅助性腹膜透析、腹膜透析和中心血液透析的年度成本^[1]

PD：腹膜透析；HD：血液透析；CAPD：持续非卧床腹膜透析；CCPD：连续循环腹膜透析。

a 基于安大略省卫生部2018/2019年慢性肾脏病资助指南提供的资金计算。成本不包括培训费。成本以加元报告。

b 年度估算不包括医疗保险支付的额外费用

– 交通费：HD患者从家到透析中心每公里1.07 €，PD护士从办公室到患者家每公里0.35 €。

– 自我照护透析或家庭辅助性透析患者的经济补偿：PD每周75 €，HD每次25 €。

2024 ISPD 辅助性PD意见书推荐：^[1]

1) 医疗保健系统应资助辅助性PD模式，以便所有希望接受PD但需要辅助的患者都能公平地接受PD。

2) 资助应支持短期和长期辅助性PD。

3) 新的辅助性PD项目应制定预先分析计划，以衡量辅助性PD的成本效益，包括因减少交通、住院、入住疗养院和避免并发症而间接节约的成本。成本核算应考虑启动成本、辅助技能、提供的访视次数和支持的持续时间。

4) 各地区可通过限制访视次数或限制参与辅助性PD项目的患者人数来限制所需助手的成本和可及性。

02 与CAPD相比，APD的使用是否有助于降低辅助性PD的花费呢？

该意见书提到，在法国，为PD患者提供辅助的年平均患者费用对于CAPD约为23,400欧元，对于APD约为18,200欧元，包括护士工资、交通和培训。在辅助CAPD时，护士每天可获得最多4次访视的报酬，在辅助APD时，护士每天可获得最多2次访视的报酬。^[1]

03 辅助性PD项目的开展是否增加了PD的使用率呢？

该意见书指出，目前尚无确切的研究表明，辅助性PD会增加PD应用率(prevalent PD use)，部分原因是PD项目提供辅助通常在未设置对照组或未进行随机分组的情况下进行，因此对PD使用率的影响尚不清楚。然而，有支持性证据表明，辅助性PD可以提高首选PD的使用率(incident PD use)，且降低PD转HD的发生率。应该承认的是，辅助性PD患者通常比自我照护的PD患者年龄大，因此预计他们持续接受PD治疗的时间更短，从而降低对PD应用率(PD prevalence)的影响。还应认识到，辅助性PD只是众多可用于促进PD应用的干预措施之一，其他系统层面的因素可能会影响透析模式的分布，而辅助性PD可能无法克服这些因素的影响。^[1]

2024 ISPD 辅助性PD意见书推荐：^[1]

1) 可推广辅助性PD，因其能提高起始PD的使用率并降低PD转为HD的发生率。

2) 在一个地区实施辅助性PD项目之前，应报告起始PD的使用率、PD治疗持续时间和应用率的历史指标。如有可能，应识别未获得辅助性PD的对照人群，以评估辅助性PD对PD使用率的影响。

总结

医疗保健系统资助的辅助性PD项目能够增加起始首选PD治疗的使用率，具有卫生经济学效益(提供辅助性PD所增加的成本通常低于中心HD或长期护理机构提供PD的成本)，并且有助于减轻PD患者照护者的负担。辅助性PD是增加患者的治疗选择并提供更加公平的家庭透析可及性的关键策略。此次ISPD提供的推荐意见希望扩大辅助性PD在国际上的可用性。辅助性PD的开展，为基于患者需求和偏好而做出居家透析治疗的决策提供了更多的支持和资源，让更广泛的患者人群(包括年老、虚弱等存在PD障碍的人群)能够公平地接受居家透析治疗。

感谢北京大学人民医院肾内科赵慧萍教授对本文的审核。

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文献来源：

1. Assisted peritoneal dialysis: Position paper for the ISPD. Perit Dial Int. 2024 May;44(3):160-170. doi: 10.1177/08968608241246447.