2024年年终学习笔记7--《2024 ASN肾脏健康指南：肾脏病患者肥胖的管理》

2024年国内外发表了多篇肾脏病指南与专家共识。小多整理了相关内容，做成学习笔记形式与大家研究学习及分享，附上原文，供参考。

《2024 ASN肾脏健康指南：肾脏病患者肥胖的管理》深度解读 

肥胖和超重不仅是全球性的健康问题，对于肾病患者而言，更是一个需要特别关注的挑战。美国肾脏病学会（ASN）近期发布的《2024 ASN肾脏健康指南：肾脏病患者肥胖的管理》为超重或肥胖肾病患者的管理提供了全面的指导。以下是对该指南的深度解读： 

一、背景与挑战

肥胖和超重不仅影响患者的整体健康状况，还增加了肾脏病的发生和发展风险。对于已经患有肾脏病的患者来说，肥胖更是加剧了疾病的进展和治疗的难度。因此，ASN发布这一指南旨在提供全面的管理策略，以改善患者的健康状况和生活质量。 

二、目标人群与主要观点

该指南主要针对年龄≥18岁、患有肥胖症和肾脏病的成人。指南强调个性化健康和减重目标的重要性，并指出肥胖管理需要一个多学科的肾脏护理团队来优化结果。这个团队应包括肾脏科医生、护士、营养师、高级实践专业人员和社会工作者等多个领域的专家。 

三、管理实践要点

1. 心理和社会问题干预

因此在临床实践中，应做到以下5点

同理心沟通：与患者沟通时，应体现同理心，讨论体重问题前需征得患者同意。

心理问题介入：调查患者病史，若存在心理问题，如情绪障碍、焦虑、饮食失调等，应及时请心理医师介入。

饮食情况调查：了解患者的饮食情况，社工可提供情报支持，以制定个性化的饮食计划。

减重动机评估：评估患者的减重动机，了解目标体重，以制定切实可行的减重目标。

多学科管理：建议多学科团队共同管理患者的潜在心理问题，以提高治疗效果。 

患者发生肥胖或超重，可能与一系列心理和社会问题相关，主要的问题包括以下四点：

①部分患者无法或较难获得健康的食物（在美国较为常见，即未加工食品比加工食品更难获取，而加工食品通常高钠、高热量、高脂肪、少纤维素等）；②心理疾病可能诱发暴饮暴食，一些精神疾病的用药可能引发体重变化；③肥胖或超重污名化可能导致患者精神压力增加；④肥胖或超重患者可能存在运动不便的情况，在设立运动处方时应格外考虑，如果患者无法达到运动处方的要求，可加剧患者的精神压力。 

2. 生活方式干预

饮食改变：鼓励患者采用以植物食品为主的饮食模式，减少高热量、高脂肪、高钠食品的摄入。

增加体力活动：建议成人肾病患者每周进行至少150分钟的中等强度体力活动，超重或肥胖患者应增加到200-300分钟或更长时间。

减压与充足睡眠：保持减压和充足睡眠，有助于减轻体重和改善整体健康状况。

生活方式干预是干预超重/肥胖肾病患者的一线疗法，是一种安全、无创且可能（根据患者依从性）可持续的方法。生活方式干预包括：①以植物食品为主的饮食模式；②增加体力活动；③减压；④保持充足睡眠等，这些生活方式干预是患者成功减重的基石。此外，如果生活方式干预效果显著，患者逐渐减重，则可暂时不需要用其他治疗方案来管理肥胖/超重。

01．减重方案

饮食改变+运动是持续减重的最佳方案，建议成人肾病患者每周行≥150min的中等强度体力活动，若合并肥胖或超重，则应为200~300min，或更长时间（如能耐受）。基于，每位患者的基线水平，运动和饮食习惯有较大差异，医护人员应与患者进行沟通，共同设立具体食谱和运动模式。

02．减重效果

既往研究提示，对于生活方式干预依从性较好的患者，可以成功减重≥5%的基线体重。同时，改善患者的血糖、肌肉含量和心脏代谢指标，并降低2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的风险。此外，医护团队应对患者进行频繁随访，及时了解患者减重情况以及可能遇到的困难。

对于CKD 1~4期患者，饮食+运动的改变可以显著减轻患者体重，且健康体重维持时间≥4个月。但是对于晚期CKD患者，则无体重改善的相关数据，一些研究提示，饮食+运动的改变可能会改善CKD 晚期患者的血压、身体功能和其他生物标志物。

03．安全性

对于超重或肥胖肾病患者而言，生活方式干预可能会与一些非严重不良事件相关，如骨骼肌肉疼痛、疲劳等。

04．体重干预目标

体重干预的目标应该个性化，但是对于期望接受肾移植治疗，而BMI过高，无法接受肾移植治疗的患者而言，减重目标或为使体重不影响肾移植手术。

其他注意事项：

①血液透析患者蛋白质能量消耗（PEW）的风险较高，应保证患者的蛋白质摄入；②在计算每日热量摄入值时，应考虑腹透患者腹透液中的葡萄糖含量；③肾移植受者在手术后，可能体重会迅速增加，鼓励患者术后逐渐增加运动量。 

3. 药物干预

抗肥胖药物（AOM）：对于合并肥胖/超重的肾病患者，AOM可能是安全有效的选择。如GLP-1RA（司美格鲁肽、Tirzepatide和利拉鲁肽等）不仅具有减重作用，还具备护肾能力。但需注意，对于ESKD患者，应谨慎使用并缓慢增加剂量。

其他药物：如阿片受体拮抗剂（如纳曲酮，但不适用于未受到控制的高血压或ESKD患者）、奥利司他（可能增加尿草酸水平，对肾脏和心血管疾病的长期影响尚需研究）等，也需根据肾功能调整剂量。

01．GLP-1RA

目前，GLP-1RA已被证实可以降低体重，此外，司美格鲁肽也被证实，对于合并2型糖尿病的CKD患者，其有降低不良肾脏终点发生风险的疗效。此外，司美格鲁肽还可以降低BMI≥27kg/㎡患者不良复合肾脏终点的发生风险，达22%。Tirzepatide和利拉鲁肽也有类似结果，但多集中在降低蛋白尿水平方面。简而言之，现有数据表明，GLP-1RA不仅有减重作用，还具备护肾的能力。

02．阿片受体拮抗剂

纳曲酮是一种阿片受体拮抗剂，联合安非他酮可降低患者食欲，从而减轻体重。但，纳曲酮的绝对禁忌症包括未受到控制的高血压或终末期肾病（ESKD），因此不适用于部分肾病患者。

03．奥利司他

奥利司他抑制甘油三酯水解，导致游离脂肪酸吸收减少，体重减轻约3%。但它可增加尿草酸水平，而且其对肾脏和心血管疾病的长期结局尚未经过深入研究。

04．其他减重药物

芬特明-托吡酯的联合制剂可抑制食欲并促进体重减轻。然而，需要根据肾功能调整剂量，晚期CKD患者应避免使用。而且芬特明-托吡酯对肾脏、心血管和死亡的影响尚未确定。

此外，二甲双胍、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）也有减重的功效，但还需更多研究。

总的来说，对于AOMs，医生应注意以下6点：

①熟练掌握AOMs处方和监测情况，确保药物使用的有效性与安全性；②需根据患者情况，如eGFR、合并症、减重障碍（如食欲亢进、胰岛素抵抗、身体虚弱等）开具个体化的处方；③GLP-1RA或双重GLP-1/GIP受体激动剂是对于合并肥胖/超重肾病患者获益最大的AOMs；④肥胖+糖尿病+肾病患者的减重计划应与其他科室共同制定，包括初级保健医师和内分泌科医师；⑤如果患者接受胰岛素治疗，还需接受GLP-1RA治疗，则应监测血糖，避免低血糖；⑥对于ESKD患者，应缓慢增加AOMs的剂量。

4. 手术管理

手术禁忌症：晚期肾脏疾病和接受透析治疗的患者，以及存在严重精神障碍、进食障碍或活性物质使用障碍的患者不适合接受减重手术。

术后管理：术后应调整药物使用情况，避免急性肾损伤和肾结石的发生，并密切监测营养状况。

近期研究提示，肾脏疾病不应视为减重手术的禁忌症，然而，晚期肾脏疾病和接受透析治疗的患者接受代谢/减重手术后的死亡率和并发症发生率高于早期或无肾脏疾病的患者。当患者体重无法控制时，可以考虑减重手术，不过患有严重或未受控制的精神障碍、进食障碍或活性物质使用障碍的患者不适合接受减重手术。此外，有以下合并症的患者应特别考虑不良事件发生风险，如已确诊的心血管疾病、未控制的高血压、糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停。其他方面，年龄、既往手术史等都需要纳入考虑。

如果患者接受手术后，应在围术期内调整患者的药物使用情况，避免急性肾损伤（AKI）和肾结石。此外，建议所有肾脏疾病人群密切监测营养状况，尤其是晚期疾病或透析患者，因为上述患者容易在术后发生营养不良事件（营养吸收能力下降）。

最后，对于肾移植候选者，胃袖状切除术可能优于胃旁路术。 

四、其他注意事项

患者依从性：开具的减重药物和生活方式干预处方需要与患者充分沟通，选择患者可耐受的干预方案，以提高依从性。

可及性考虑：对于低收入人群，需要考虑药物和手术治疗的可及性，以确保患者能够获得必要的治疗。

术语使用：保健专业人员应使用“不健康的体重”等术语，而不是称患者为“肥胖”，以避免对患者造成心理伤害。

五、总结与展望

《2024 ASN肾脏健康指南：肾脏病患者肥胖的管理》为肾脏病患者肥胖的管理提供了全面的指导。通过综合考虑心理、社会、生活方式、药物和手术等多个方面，为患者制定个性化的干预方案，有助于减轻体重、改善健康状况和提高生活质量。未来，随着研究的深入和技术的进步，相信会有更多更有效的治疗方法出现，为肾脏病患者带来更好的治疗选择和预后。