病例无肾脏病理，进一步治疗，如何选择？

背景：老年女性，69岁，泡泡尿、双下肢浮肿半年余入院，查体双下肢轻中度浮肿，4月前白蛋白31g/L，24h尿蛋白定量1.23g/L，此次复查血白蛋白22.9g/L，24小时尿蛋白定量3.46g/L，总胆固醇6.48mmol/L，继发性因素：自身免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤相关性肾病、代谢性肾病、药物相关性因素等均阴性，PLA2R、THSD7A阈也是阴性，低蛋白血症明确，血白蛋白低，可能导致漏出来的也少，可认为符合肾病综合征诊断。病人拒绝肾穿刺，家属又要求进一步治疗～

这一类病人（拒绝肾穿刺又有进一步治疗要求）可能存在的情况：①24小时尿蛋白定量1-4g；②24小时尿蛋白定量4g以上。

可能存在的病理情况：几乎涵盖了所有的肾脏病理类型。

拒绝肾穿刺，又要求积极治疗，可供选择的方案：1-4g，控制危险因素，ARB或ACEI可考虑使用（MCD可能有诱发AKI可能），若蛋白尿持续增加，可考虑进一步的治疗（需评估激素或者免疫抑制剂带来的副作用）。＞4g患者，足量激素开始治疗1月，评价疗效，效果非常明显，MCD可能性大，继续按MCD用药治疗，如果无明显好转，建议加用CTX联合Cs治疗，CTX累积量6g评价方案疗效，若无效，此时激素可能已减量至30mg 1/日，建议加用FK506，监测药物浓度，用时1-3月评价新方案疗效，3月仍然无明显疗效，可以考虑多靶点治疗或者使用利妥昔单抗。

Cs+CTX这一经典方案几乎涵盖了肾病综合征的所有病理类型（MCD初治不作为选择），但此种方法的遗憾之处：如果患者是IgA肾病，按照指南建议，可能使用免疫抑制剂有点偏激，不但没有获益，还可能带来副作用。

上述方案可能适合拒绝肾穿刺又要求进一步治疗的患者，患方有知情权，建议完善肾穿刺病理学检查，需要进行沟通，同时需要把使用方案的风险与副作用充分告知。

参考文献：2021年，改善全球肾脏病预后组织( KDIGO ）发布了肾小球疾病的管理指南。

2021KDIGO肾小球疾病管理一般原则关于肾穿的建议：肾穿刺是评估肾小球疾病金标准，但有些情况下没有肾穿刺结果治疗也可以继续进行，如果肾活检结果可能改变诊疗计划或有助于预后，应当重复肾穿。

备注：上述方案不适合24小时尿蛋白定量在4克以下的PLA2R阳性的初发初治患者。