儿童流感诊疗及预防指南（2024 医生版）

流感是人类面临的重要公共健康问题之一。儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群，流感严重威胁儿童健康。

一 病原学及发病机制

01 流感病毒病原学

流感是由流感病毒（influenza virus,IFV）感染引起的急性呼吸道疾病。IFV属于正黏病毒科，具有负义单链、分节段的RNA基因组。IFV根据其核蛋白和基质蛋白的抗原性不同，分为甲型(imfluenza A virus,IFA)、乙型(influenza B virus,IFB)、丙型( influenza C virus,IFC)和丁型( influenza D virus,IFD)。

02 发病机制

IFV通过呼吸道传播，其靶细胞主要为呼吸道黏膜上皮细胞。IFV也可以感染其他细胞，包括某些免疫细胞，但感染人类的IFV只能在呼吸道上皮细胞中分离产生新的感染性病毒子代。

病毒感染后约48h达到复制高峰，之后缓慢下降，大多感染6~8d后几乎没有病毒排出。轻症流感通常只影响上呼吸道，而重症流感与病毒感染下呼吸道有关，也可致肺外脏器损害。

重症流感的发病机制不仅与IFV的直接细胞毒性效应有关，而且与宿主的过度炎症反应有关。

儿童重症流感可能与以下机制有关：婴幼儿免疫系统发育不成熟，婴儿和儿童鼻部的炎症细胞因子水平显著高于成人，机体免疫功能异常，如过度活化的Toll样受体3(Toll-like receptor 3,TLR3)或肺巨噬细胞功能异常等，可导致过度的炎症反应，合并细菌感染和宿主细胞能量代谢衰竭。

二 流行病学

01 基本流行病学特征

流感患者和无症状感染者是季节性流感的主要传染源。IFV主要通过感染者打喷嚏和咳嗽等产生的呼吸道飞沫传播，也可经口腔、鼻腔眼睛等的黏膜直接或间接接触感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶的形式传播。

流感潜伏期常为1~4d(平均2d)，从潜伏期末到发病的急性期均有传染性。一般感染者在临床症状出现前24~48h即可排出病毒，在发病后24h内达到高峰。成人和较大年龄儿童一般持续排毒3~8d(平均5d)，低龄儿童发病时的排毒量与成人无显著差异，但排毒时间更长。与成人相比，婴幼儿病例长期(1~3周)排毒很常见。

02 流感的流行毒株和流行趋势

流感每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所易发生暴发疫情。新型冠状病毒感染大流行之前，引起流感季节性流行的病毒是甲型H1N1、H3N2亚型及乙型 Victoria系、Yamagata系病毒。我国南北方地区一般在冬春季出现季节性流感高发流行，南方有些地区往往还会在夏季出现高发，既往引起夏季流行的主要为甲型H3N2亚型病毒。

03 重点人群和高危人群及其疾病负担

全人群对流感易感，但一些人群流感暴露风险高，是防控的重点人群，包括医务人员、养老机构、长期护理机构、福利院等人群聚集场所脆弱人群及员工，托幼机构、中小学校、监管场所等重点场所人群。

儿童流感高危人群包括年龄<5岁(尤其2岁以下)；早产儿；患有基础疾病，包括神经系统疾病(如神经发育异常、神经肌肉疾病)、呼吸系统疾病(如哮喘)、心血管疾病(如先天性心脏病)、染色体病或基因缺陷病、肿瘤、糖尿病、镰状细胞病、营养不良、肥胖、接受化疗或免疫抑制治疗者；原发性或继发性免疫缺陷者。高危人群患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高。儿童流感罹患率高于成年人，疾病负担重。

三 临床表现

01 流感表现

多急性起病，常见临床表现为发热，体温可迅速升高至39~40℃，可有畏寒、寒战，常有咳嗽，多为干咳，流清水样涕或黏涕，咽痛，吞咽时可加重，多伴有头痛、肌肉酸痛、乏力，可出现恶心、呕吐、腹泻等。婴幼儿症状多不典型，可仅表现为发热、烦躁、喂养困难等。新生儿发热、咳嗽等比例显著低于年长儿，可表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。大多数无并发症的流感患儿症状在3~7d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1 ~2 周。

02 重症流感表现

体温常超过 39℃，呼吸频率明显增快，出现气促、喘息等症状，甚至可能伴有吸气性三凹征等呼吸困难表现；呕吐、腹泻等消化道症状更加明显；可表现为极度烦躁、嗜睡、惊厥甚至昏迷；可快速进展为 ARDS、脓毒症、休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭、流感相关性脑病，甚至多器官功能障碍。主要死亡原因为呼吸系统并发症和流感相关性脑病或脑炎。

03 流感并发症

流感的并发症包括呼吸系统、中枢神经系统、肌肉骨骼、心血管系统、耳鼻喉和其他系统并发症。

04 重症流感危险因素

儿童发生重症流感的危险因素见表2。流感死亡危险因素见表3。

出现以下情况时应考虑流感合并细菌感染：(1)疑似或确诊的流感患儿初始表现为重症流感(重症肺炎、呼吸衰竭、低血压等)；(2)抗IFV治疗后病情一度好转再次恶化；(3)抗 IFV 治疗3~5d后病情仍未好转。

四 辅助检查

01 外周血常规检查

流感患儿血常规指标缺乏特异性，常类似其他病毒性感染，白细胞计数多正常，少数有白细胞减少、血小板下降。部分患儿早期中性粒细胞比例升高，淋巴细胞计数大多下降，甲型流感年长儿淋巴细胞计数降低更明显。大多流感患儿单核细胞比例升高。值得注意的是，重症患儿白细胞计数和中性粒细胞比例可升高。

02 病原学检查

病原学检查是确定流感诊断的依据，主要包括抗原检测、血清学抗体检测、核酸检测、病毒分离培养等4类，不同检查方法各有其优势和局限性(表4)。核酸检测具有很高的敏感性和特异性，是流感确诊的首选方法。

推荐意见1：免疫层析法抗原检测适用于各级医院门急诊儿童流感的初步实验室诊断(1B)。

抗原阳性可做出流感的诊断，但由于抗原检测敏感性较低，若阴性，而临床高度怀疑流感，需要应用核酸检测进行复核。

推荐意见2：核酸检测是流感确诊的首选方法，有条件的医院可以直接进行实时荧光定量PCR核酸检测；快速核酸检测适用于各级医院门急诊流感的诊断(1A)。

核酸检测的灵敏度和特异度分别达90%~100%和近100%，快速核酸检测可将检验报告时限缩短至1h，适合门急诊流感的精准诊断，但快速核酸检测的通量较低，不适合需要高通量的大样本检测。

推荐意见3：不推荐病毒分离用于流感的常规实验室诊断(1A)。

推荐意见4：不推荐单份血清流感特异性IgM 抗体阳性作为现症流感的诊断指标(1A)。

流感潜伏期较短，通常1~2d，而且 IgM 的产生具有一定窗口期，一般临床起病后1周才可能阳性。因此，流感特异性IgM在疾病早期往往阴性；另外，IgM产生后可持续存在4~8周，无法有效区分急性期感染和既往感染。

03 胸部影像学检查

推荐意见5：流感患儿出现呼吸困难、持续高热不退或有其他提示肺部可能受累的表现时，或需对肺部感染治疗效果进行评估时，需要进行胸部影像学检查(1A)。

流感肺炎的影像学表现为肺内斑片状阴影、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病灶或实变，重症患儿可见胸腔积液、气漏综合征等表现；合并肺气肿时，可见肺野透光度增高。

五 诊断及鉴别诊断

01 诊断

流感诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

呼吸频率增快(平静时观察1min)：新生儿~2月龄≥60次/min；2~12月龄≥50 次/min；1~5岁≥40次/min；5岁以上儿童>30次/min。

少尿：儿童尿量<0.8mL/(kg·h)或每日尿量婴幼儿<200mL/24 h，学龄前儿童<300mL/24h，学龄儿童<400mL/24 h，14 岁以上儿童<17 mL/h。

02 鉴别诊断

流感需要与其他病原体引起的呼吸道感染鉴别，特别是普通感冒和新型冠状病毒感染(表5)。以神经系统为突出表现者，需要与其他病毒引起的神经系统感染等鉴别。

六 治疗

01 儿童流感一般治疗原则

评估患儿的一般状况疾病的严重程度、症状起始时间及当地流感流行状况等确定流感患儿治疗方案。重症或有重症流感高危因素的患儿应在发病48h内尽早给予抗流感病毒药物治疗，早期治疗可获得更好的临床效果，但在出现流感样症状48h后抗病毒治疗依然具有临床获益。对于重症或有重症高危因素的临床诊断病例，无需等待病原学结果，尽早给予经验性抗病毒治疗。合理使用对症治疗药物及抗菌药物。

02 抗 IFV 药物分类、应用及耐药

6.2.1 抗IFV药物分类

目前，已获批临床使用的特异性抗IFV的药物包括以下4类。

6.2.2 抗 IFV 药物应用

推荐意见6：轻症且非高危儿童可以居家观察。高危儿童建议尽早使用抗流感药物治疗，选择NAIs，5岁以上儿童还可选用RNA聚合酶抑制剂(1A)。

推荐意见7：对确诊或疑似流感的重症患儿，推荐尽早(最好48h内)开始抗IFV治疗，首选NAIs(2B)。

早期给予NAIs可降低流感患儿下呼吸道感染等并发症、住院率、重症流感和死亡的风险，降低高危住院患儿的死亡率以及抗生素的使用，且在有合并症的儿童中具有更佳的成本效益。

推荐意见8：不推荐联合使用抗IFV药物治疗儿童流感(1A)。

推荐意见9：不推荐联合使用抗 IFV药物或增加药物剂量治疗重症患儿(2B)。

推荐意见10：推荐抗IFV药物应用48h后可以评估疗效(GPS)。

推荐意见 11：经足疗程治疗后核酸仍阳性，如果仍然存在临床表现或有加重，可以考虑继续抗IFV治(1C)；如果临床症状缓解，建议停用(GPS)。

6.2.3 抗 IFV 药物的用法、用量及疗程

根据美国儿科学会指南、欧盟疾病预防控制中心建议和说明书推荐，见表6。

6.2.4 抗流感药物耐药

IFV随着季节变换及抗病毒药物的应用很容易产生耐药毒株，1~5岁儿童流感患者耐药率高于年龄较大儿童、青少年及成人。

03 流感联合抗菌药物治疗原则

推荐意见 12：不推荐流感患儿预防性使用抗菌药物治疗(2A)。

推荐意见 13：重症流感患儿(如广泛性肺炎、呼吸衰竭、低血压等)明确存在合并细菌感染征象时推荐早期经验性使用抗菌药物，并积极寻找细菌感染依据(2A)。

04 重症流感的免疫治疗

推荐意见 14：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗重症流感患儿，除非有其他明确的用药指征(2B)。

目前尚无足够证据支持常规给予重症流感患儿全身用糖皮质激素，但部分情况可能需要使用，如经充分的液体复苏及血管活性药治疗仍未能恢复血流动力学稳定的重症流感合并脓毒性休克或哮喘急性发作或其他严重合并症，如ANE、噬血细胞综合征、暴发性心肌炎等。

推荐意见15：不推荐常规使用被动免疫治疗[包括静脉注射免疫球蛋自(intravenous immunoglobulin，IVIG)、超免疫球蛋(hyperimmune immunoglobulin，hIVIG)、恢复期血浆(convalescent plasma,CP)等]重症流感患儿(2B)；部分免疫功能缺陷的患儿可能可以从IVIG治疗中获益(2C)。

05 支气管镜介入治疗在流感中的应用

推荐意见 16：流感患儿有气道阻塞征象时应尽早行支气管镜干预(1B)。

06 中药治疗

推荐意见 17：临床诊断及确诊流感轻症病例可给予中医药治疗(2A)。

七 预防

01 疫苗预防

流感疫苗安全、有效。建议所有≥6月龄且无接种禁忌的人群接种流感疫苗，推荐以下人群为优先接种对象：(1)6~59月龄的儿童；(2)<6月龄婴儿的家庭成员和看护人员；(3)托幼机构、中小学校等重点场所人群。

我国批准上市的流感疫苗包括三价灭活疫苗(imnactivated influenza vaccine，IIV)3、三价减毒活疫苗( liveattenuated influenzavaccine，LAIV)3和四价灭活疫(IIV4)，其中IIV3和IIV4有裂解疫苗和亚单位疫苗，可用于≥6月龄人群接种，包括0.25 ml和0.5 ml两种剂型。LAIV3为冻干制剂，用于3~17岁人群，每剂次0.2ml。

02 药物预防

对于不能采用疫苗预防的人群和以下重点儿童可采用药物预防。

对符合预防性用药指征者建议早期(尽量于暴露后48h内)使用，连用至末次暴露后7d；未能于暴露后48h内用药者，仍建议预防给药。因为安全性及有效性的数据有限，美国儿科学会指南不常规推荐化学预防用于3月龄以下的婴儿。

03 非药物预防措施

采取日常防护措施可有效减少流感的感染和传播，包括保持良好的呼吸道卫生习惯。咳嗽或打喷嚏时用纸巾、毛巾等遮住口鼻；勤洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；均衡饮食，适量运动，充足休息等；避免近距离接触流感样症状患者:；在流感流行季尽量减少去人群聚集场所。

一旦出现流感样症状，应居家休息，进行健康观察不带病上班、上课，接触家庭成员时戴口罩，减少疾病传播；如发现病情进行性加重，则应尽快去医院就诊，患儿及陪护人员佩戴口罩，避免交叉感染。