血液透析相关低血压的一些分享，欢迎交流

基于我所在的透析中心，对血液透析相关的低血压处置，发表一些个人看法，对于透析中发生的急性低血压处理，在这里不做介绍。还有一些和干体重评估不正确，超滤量过大相关的低血压在此也不做介绍。这里主要针对一些顽固性的，频发的低血压与同道作一交流。

我所在的血液透析中心，受医保限制病人只能每月2次血液滤过，每2月1次血液灌流。透析患者绝大多数是不愿意花钱做自费检查的，辅检科室能做的项目有限。

有1例女性患者，血液透析8年，自体内瘘，自从开始透析便出现低血压，透析间期收缩压80-90，不超过100，透析当中收缩压也稳定在80-90，患者没有明显不适。之前的医生考虑过患者心脏问题，多次检查并没有发现异常，口服过米多君，使用过生脉，黄芪血压仍没有起色。内瘘超声检查也并无异常。后来血透检测是发现她的KT/V很高，达到2以上。建议患者更换透析器，降低血流量，但患者对透析充分性及其迷恋(源于科室之前的宣教)，多长沟通后，患者同意降低透析充分性试一下，不到1月患者血压开始逐渐上升，目前维持在120到130(收缩压，同下文)。目前患者KT/V1.6。

1例患者，刚透析不久，经常发生透析中低血压，透析间期血压140到150，查看患者透析记录发现，该患者心率极其稳定，甚至低血压时心率也在70次左右，心率没有随血压变化而变化。给患者做了个心电图和心脏超声，超声提示心肌肥厚，其他并无异常。心电图提示正常窦性心率。但仔细看患者心电图发现患者校正QT间期455ms，结合患者心脏超声心肌肥厚，心电图却没有出现胸前导联高电压，考虑患者尿毒症心肌病。停止使用延长qt间期的药物(该患者使用的是美托洛尔。可能跟使用高钙透析液增强心肌收缩力改善低血压有相通之处)，之后患者未再出现透析中低血压，干体重未调整，超滤量3500(患者还是有超滤量过大问题，但患者控制不了透析间期体重增长)。

还有十几二十例患者频道出现透析中低血压，有几例甚至出现透析间期低血压。按照以往传统肯定要给他们上调干体重了，事实是这些病人几乎上调干体重后仍然出现低血压。都做了心脏超声检查。因为患者频繁发生透析中低血压，降压药都停了。心电图发现有极个别存在qt间期延长。但他们的心脏超声共同特点都是心脏舒张功能不同程度降低。只有1例合并收缩功能降低。这里要说一下按照第四版《血液净化学》里面讲的，血液透析患者最常见的心脏功能障碍是舒张功能障碍，而舒张功能障碍对心输出量影响最大。加之超滤对循环容量的影响，患者更容易发生低血压(以上是第四版《血压净化学》里面的内容，经过个人提炼融合总结，也可能有断章取义之嫌)。个人感觉也是如此，这些患者大多发生透析中低血压在透析2小时左右，不像大多数“透多了，透快了”的病人，低血压发生在临近结束时。个人感觉这些患者心脏超声每搏输出量接近60ml，甚至有40ml左右的，而正常成人每搏量60-80ml左右，心输出量5-6L/min。心室舒张末期容积多在70多到90多ml，且这些病人的EF值也较高多在70%左右。我们这样估算一下，60ml乘以100次的心率，再减去内瘘每分钟分走的0.8到1L血，才能达到和正常人一样的心输出量，这是最低标准了，假如病人身高，体重大一些，可能心率要100次往上了，而心率快的时候心脏舒张期又是缩短的，心室充盈可能就更捉襟见肘了，这还是没考虑透析超滤的情况下。这十几二十个病人里有个别心脏超声提示心肌肥厚的，但只有2例心肌内颗粒样闪烁的，也就是说考虑尿毒症心肌病和心肌淀粉样变性的并不多。但是参照心肌淀粉样变性的治疗，增加血滤后，绝大部分血压都恢复正常了，干体重都调回原来的干体重，有5例直接在原干体重基础上进行了下调了。其中有2例增加血滤后仍低血压，内瘘超声提示高流量内瘘，内瘘持续压迫后血压恢复正常，后面做了内瘘限流后血压恢复正常。还有1例干体重提了2公斤上去还是低血压，也增加了6次血滤，还是低血压，包括透析间期也是低血压，使用了米朵君，2周的生脉，黄芪还是低血压，后面发现患者血常规嗜酸粒细胞增多，考虑过嗜酸粒细胞心肌炎，口服小剂量激素治疗，血压仍未恢复，但是患者自述自我感觉比之前好很多。后面想着减少透析效率，让体内升压激素多一些会不会好一点，之前透析充分性是达标的，KT/V1.3-1.4，换了小一点的透析器，KT/V0.99，血压开始慢慢起来了，稳定了1周，换回原来的透析器了，血压没有下降，嗜酸粒细胞计数，也恢复正常，后面干体重也在2周内调回了原来，到现在血压仍正常。最后还是考虑患者是长时间低血压出现了心肌顿抑可能，嗜酸粒细胞性心肌病存疑。

上面的十几二十例中，有不少糖尿病患者，其中1例经增加血滤治疗后血压恢复正常持续了4个月，又开始出现透析2小时低血压，干体重上调2.3公斤仍未恢复，该患者现在不想自费增加血滤治疗次数。

有2例持续性低血压患者，收缩压80-90没有参与增加血滤治疗，心脏超声没做。而是在更换促红素为罗沙司他后血压开始上升，其中1例换罗沙司他前血红蛋白达标，单纯因其发生了脑出血更换促红素为罗沙司他，使用后血压逐渐升至120，干体重也下调了1公斤，血压目前仍维持正常。另1例合并有掌趾角化症，促红素最大剂量下血红蛋白也不超过60g/L，更换罗沙司他后血压开始上升至110，但持续2月血红蛋白仍未超过60g/L。后面又换回促红素1月后血红蛋白上升至75g/L，这是其透析这么多年来血红蛋白首次突破60g/L，但其血压降至100。

1例透析10年，因血红蛋白持续低于60转我透析中心2月，刚来的时候血红蛋白51，血压120.130，给予罗沙司他1月，虽然铁参数有所改善但血红蛋白仍低，患者不愿以多等，要求改用促红素，使用促红素1月，血红蛋白升到65，血压开始降至100到110，不知道是不是巧合。查过罗沙司他相关资料，在罗沙司他III期临床试验基础上进行的的心血管安全性分析结果显示:透析患者中，罗沙司他治疗组相比 ESA 治疗组，在主要 心 血 管 不 良 事 件(major cardiovascular adverse events， MACE)和全因死亡的风险上差异没有统计学意义，但需住 院的心力衰竭和不稳定性心绞痛发生风险降低了 14%，在初 始透析部分患者中，罗沙司他治疗组 MACE 风险降低了 30%，需住院的心力衰竭和不稳定性心绞痛风险降低 34%， 全因死亡风险降低24%[21-22]。表明罗沙司他可能对CKD相 关 CVD 具有积极的治疗作用。但是又说在CKD啮齿动物模型中HIF-PHI具有降低血压的潜力。罗沙司他到底有没有纠正低血压可能我会继续观察，不知道各位老师在使用罗沙司他的患者中有没有这种情况发生？

考虑合并心脏问题的低血压患者识别在透析血压变化的5种类型里已有清楚表述，我个人发现如果该患者即使在透析临近结束时发生低血压，但期心率没有随血压下降而升高，那可能其也有心衰，至少心率储备是不够的。

干体重在低血压期间可以适当调整，目的是防止心肌顿抑发生，心肌顿抑数小时到数周才能恢复。血压恢复后记得试着调回去。

以上就是我的一些观察，并未有临床试验数据的支持。截止发帖，我透析中心仅剩3名顽固性低血压病人，2都是长期导管透析，1例合并肿瘤，五保户；1例感觉自己没什么不舒服，不愿意进一步检查处理。1例内瘘透析，内瘘流量不大，心脏超声检查没问题，但是明明是透析第二小时开始低血压，符合第5类血压变化，感觉是有心力衰竭的(怀疑心脏超声有问题，之前出现过1例，复查后确实心脏有问题)，但她不太愿意相信，不愿意出钱复查，没有试过增加血滤治疗。