这个发热的老人不简单，别被一张化验单蒙住了眼

患者性别：女

患者年龄：77

主诉：因“发热1天”于急诊内科门诊就诊

简要病史：患者约1天前无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴有畏寒，无寒战，伴有咳嗽咳痰，痰液为白色粘痰，伴有胸闷憋气，伴有全身乏力，偶有阵发性胸痛，偶有恶心无呕吐，无腹痛腹泻，无腰痛，无尿频尿急尿痛。自发病以来，神志清楚，精神可，饮食差，1月体重下降3.5KG，大便7-8天/次，小便正常。

既往有“冠心病、陈旧性心梗，房颤病史”，平素口服“阿司匹林1片qd，氯吡格雷1片qd，阿托伐他汀1片qn，胺碘酮1片qd”。

有高血压病史10余年，平素口服“美托洛尔25mg qd”，自诉控制可。

有糖尿病病史7年，平素口服“二甲双胍2片tid，沙格列汀2粒qd，达格列净1片qd”，未规律监测血糖。

体格检查：T38.9℃，P100次/分，R23次/分，BP158/88mmHg。神志清楚，精神可，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心率124次/分，律不齐，第一心音强弱不等。腹部（一）。

辅助检查：完善心电图、血气分析、血常规、生化、凝血、心肌标志物、感染指标。

以上是首诊医生的处理，我接班留观室时找到他，赶紧让他安排患者去住院了。各位老师，发现什么了没有？是你的话应该如何处理呢？

1.患者发热就诊，有高热、呼吸道症状，有胸闷憋气，已完善相关检查，血常规示中性粒细胞升高，首先考虑肺部感染可能，可入院后完善血培养。阵发性胸痛可能为心绞痛或肺炎所致。

2.患者心电图示房颤，心室率120次/分左右，ProBNP、cTnI轻度增高，考虑心功能不全，可能为感染诱发，可进一步完善心脏超声。

3.血常规除中性粒升高外，红细胞及血红蛋白升高，考虑与患者高热、饮水量不足引起血液浓缩有关。

4.血气分析的重要性不言而喻，我估计当时值班医生没有仔细看，看到PH正常就大意了。

首先电解质严重低钾、低钠、低氯，渗透压降低，血容量不足，但有心衰，谨慎补液，同时必须积极补钾，可予口服和静脉同时进行，低钾的话也会限制一些药物的应用，如胺碘酮，地塞米松，部分抗生素和非甾体类抗炎药。

最后四步法走起，分析酸碱失衡

1）ph正常，AG22

2）高AG代酸

3）计算代偿范围PCO2=40-△HCO3*1±5=21~31，而实际PCO2为15小于代偿范围，为呼吸性碱中毒。

4）△间隙=Na-Cl-36=-4（正常参考范围-6~+6），未合并代酸或代碱。

所以酸碱紊乱为高AG代酸合并呼碱，PH正常！

患者有糖尿病病史，要尤其注意血糖变化，血糖13.7，还可以吧，但增高的AG来源于哪里，是乳酸吗，乳酸高一点，看来不是全部来源，那我们就大胆考虑来源于酮体，患者有长期应用达格列净病史，此次发热作为诱因的话很可能会引起血糖轻度升高的DKA，处理起来就有点麻烦了。

基于此，放留观室就有点大胆了，我们留观室恐怕各方面条件不足了。