内分泌 vs 心内：控制血糖可以预防心血管疾病吗？视角截然不同！

9 月 9 日～9 月 13 日，2024 年欧洲糖尿病研究协会年会（EASD 2024）在西班牙马德里圆满举行，群贤汇聚，精彩纷呈。本期文章，为各位读者展现一场主题为「2 型糖尿病（T2DM）预防对心血管疾病的影响」的研讨会，报告者为英国牛津大学的 Amanda Adler 教授。

讲座伊始，Amanda Adler 教授抛出一个疑问：控制血糖本身能否预防心血管疾病？随后，她解释道，如果你问糖尿病学专家，大概率会得到一个「是」的答案，反之，如果你问心脏病学专家，则很可能得到一个「否」的答案。

Amanda Adler 教授表示，鉴于流行病学数据支持 HbA1c 与心血管疾病之间的关联，她将从多个方面探讨降低血糖能否预防心血管疾病这一问题。

从具有里程碑意义的研究开始探讨

Amanda Adler 教授表示，经典永流传，第一项里程碑式研究是美国大学组糖尿病计划（UGDP）研究，该研究旨在探索将新诊断 T2DM 患者血糖控制在接近正常水平能否预防或降低糖尿病血管并发症的风险，围绕该研究的争议之多在现代医学史上是世间所罕见的，令人瞠目结舌，研究人员被指控不称职和涉嫌欺诈，研究结果发布「零碎」，研究的每一个部分都受到了严厉的批评，美国最高法院受理诉讼……

第二项里程碑式研究是糖尿病控制和并发症试验（DCCT）研究，它证实了降糖可以预防糖尿病并发症，纳入 1441 名 1 型糖尿病（T1DM）患者，随机分配降糖或常规治疗组，随访 17 年的结果显示，降糖治疗将心血管疾病发生风险降低了 42%，非致死性心肌梗死、卒中或心血管疾病死亡的风险降低 57%。

第三项里程碑式研究是英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS），同样表明在新诊断的 T2DM 患者中，随机分配严格的血糖控制与常规治疗，前者降低了心血管疾病的发病率，且该研究从 1977 年，阶段延长至 2021 年，结果显示，与传统血糖控制相比，使用磺酰脲类药物或胰岛素或二甲双胍进行早期强化血糖控制几乎可以终身降低死亡和心肌梗死风险。

Amanda Adler 教授总结道，这是非常强有力的证据，表明降糖本身可以降低心血管疾病的风险。

监管机构认为降糖可以预防心血管疾病吗？

Amanda Adler 教授表示，从她的角度来看，欧洲药品管理局（EMA）对此持怀疑态度。

EMA 发布的《治疗或预防糖尿病药品临床研究指南》中明确提出「HbA1c 的降低与微血管并发症发展的长期风险的降低相对应」，对于大血管疾病，仅仅表达「对于一些治疗糖尿病的药物，有记录表明大血管并发症的风险降低了」、「治疗……应致力于改善血糖浓度，降低微血管和大血管并发症的风险」，并未将降糖与大血管疾病风险降低形成因果关联。

此外，Amanda Adler 教授指出，其要求的试验设计主要是证明药物的有效性，而不是与其他治疗方法相比效果如何，也并未规定药物必须有心血管疾病方面获益的证据。Amanda Adler 教授认为，推广目标结构性框架或许有助于改善现有弊病。

医疗费用承担机构认为降糖可以预防心血管疾病吗？

Amanda Adler 教授介绍，免费医疗国家的医疗费用由政府调配，纳税人出资，政府只希望为真正有效、且性价比高的东西付费，往往衡量的标准是能不能让民众活得更长或更好，有时候临床试验也很难论证这一点。

Amanda Adler 教授认为，医疗费用承担机构认可降糖可以预防心血管疾病。她举例道，英国国家健康和临床研究所（NICE）曾批准一种 SGLT2 药物治疗 T1DM，而其临床试验 52 周时治疗组和安慰剂组的 HbA1c 差异很小，但用于模拟疾病进展 + 并发症 + 不良反应 + 终身成本的模型显示患者生命长度增加、生活质量显著改善。尽管 NICE 没有证据显示该药物真的可以达到这一效果，但是 NICE 最终批准了该药物。

如何判断降糖本身可以预防心血管疾病？

Amanda Adler 教授表示，可以通过 meta 分析，汇集大量研究结果来回答或提出一个问题，但如果纳入的研究较少，容易出现谬误。

一项纳入 35 项试验、涉及 256,524 名患者的 meta 分析显示，降糖治疗使不良心血管事件风险降低了 9%。

总结

Amanda Adler 教授打比方道：「假如我有一个花园，我早上出门，回来发现有东西吃了我的花，可能是野生兔子，也可能是鹿，于是我建了一个栅栏，但是后续我依然发现，我出门后有东西在吃我的花。控制血糖就像那道栅栏，鹿是微血管并发症，兔子是心血管并发症，就算你认为修建栅栏防不住兔子，你依然不会拆除栅栏。」

当谈论到「考虑到 HbA1c 和心血管疾病（CVD）在非糖尿病范围内的关系，你会降低血糖吗？」这一问题，Amanda Adler 教授表示她持否定态度，正如「没有最好的药物，只有最适合的药物」，降糖药物的心血管结局试验最好在 HbA1c 水平高于 7% 的糖尿病人群中进行。

最后，Amanda Adler 教授总结道，血糖升高与心血管疾病发生之间的关联是没有争议的，但对于降低血糖本身能否降低心血管疾病发生率存在争议。许多药物既可以降低血糖，又能够预防心血管疾病，Amanda Adler 教授相信，降血糖在其中也发挥着一定的作用。此外，Amanda Adler 教授表示，即使栅栏防不住兔子，也应当启用栅栏，防住越不过栅栏的鹿，即，降糖药就算不能预防心血管疾病，但是也应当应用以预防微血管并发症。

专家点评

英国牛津大学 Amanda Adler 教授在本次 EASD 年会上探讨了一个非常重要的命题：控制血糖本身能否预防心血管疾病？同时也是对全球内分泌代谢医生日常医疗活动的最终意义的一次重要反思和灵魂拷问。

糖尿病和心血管疾病风险之间的关系是毋庸置疑的，而近来心血管领域提出的心肾代谢综合征（CKM）的概念，更是将肥胖、糖尿病、慢性肾病和心血管疾病之间的病理生理相互作用提升到理论高度。

Amanda Adler 教授进一步讨论，从 DCCT、UKPDS 等里程碑式研究，到医疗费用的承担机构政策，到汇集大量研究结果的 Meta 分析，均证明了降糖对于心血管疾病的预防作用。尽管对于是否是降糖本身直接作用仍存在争议，这种降糖对于心血管的获益是客观存在，或者至少对于糖尿病患者微血管并发症的获益是非常明确的。

专家介绍

夏明锋 教授

复旦大学附属中山医院内分泌科副主任医师，硕士生导师，肥胖和脂肪肝亚专科副主任

国际上首创建立超声定量肝脏脂肪含量方法。率先揭示汉族人脂肪肝遗传异质性和机制。

近 5 年在Cell Metabolism（2 篇）、Journal of Hepatology 等杂志以第一或通讯（含共通讯）作者发表论文 34 篇。

曾入选上海市优秀学术带头人、浦江人才（A 类）、医苑新星青年医学人才培养、复旦大学上海医学院临床名医培养计划。获上海市医学科技进步二等奖和推广奖、复旦大学十佳医务工作者。