行业自律为县域医保管理加码

规范医保基金管理

行业自律为县域医保管理加码

健康报，2024年9月9日,（7）

浙江省绍兴市医疗保障局局长 王佳

加强医保基金监管，需要开展专项行动，更要建立长效机制；需要靠政府外部监管，更要激发机构内生动力。县域医共体是由县域内全部或者部分医疗卫生机构组成的医疗服务共同体，是县域内医保基金使用行为的主要发生场所。建立县域医共体医保基金管理的行业自律机制，既是强化医疗机构落实医保基金自我管理主体责任的基础，也是规范医疗服务行为、实现医疗行业高质量发展的手段。

2021年，浙江省启动县域医共体医保行业自律示范点建设工作。绍兴市医保局以此为契机，大胆尝试，先行实践，于2022年8月，联合市卫生健康委印发《绍兴市县域医共体医保行业自律建设实施方案》。经过两年的积极探索，绍兴市县域医共体医保行业自律管理模式基本建立。

标题-1：“两翼”驱动 打造重要引擎

绍兴市医保局通过队伍建设和信息化建设，形成了县域医共体医保行业自律的“双驱动”引擎，打造了医保基金安全运行的“双堡垒”。

强化“人才助力”，建立高素质的医保管理队伍。针对医疗机构医保管理职能分散、队伍弱化等问题，医疗机构指导完善内部医保管理的组织架构和人力配置，标准设定为每100张床位至少配备1名医保管理人员。目前，全市医疗机构医保管理队伍已由原先的467人增加到912人，其中专职管理人员比例达到30%，人员专业涵盖临床医学、药剂学、护理学、影像学、财务学、管理学、计算机学等多个领域，医保管理力量实现了质和量的双提升。

强化“数字赋能”，建立全流程的数字监管体系。一方面，绍兴市在省智慧医保智能审核规则库的基础上，结合本市医保管理需求，拓展使用医保、医共体、医疗机构自建规则，并构建个性化的医保行业自律动态规则模型和自学算法模型。另一方面，积极引入第三方监管平台和第三方医疗审核公司，定期对医疗机构服务行为、收费计费行为进行分析总结。自2021年以来，全市已有9家医共体和1家市级公立医院引入第三方监管平台，3家医共体与第三方医疗审核公司建立长期合作关系。

标题-2：“三责”协同 压实主体责任

绍兴市医保局联合市委组织部、市卫生健康委出台《绍兴市公立定点医疗机构医保违规行为领导责任追究办法（试行）》，建立健全了公立定点医疗机构医保违规行为责任追究体系。

《办法》厘清了“三责”内容，即公立定点医疗机构领导班子对本机构医保基金使用负主体责任，主要领导负第一责任，其他领导负相应责任。《办法》还明确了问责方式，规定了书面检查、约谈、通报、组织处理、纪律处分、追究法律责任6类问责方式，并给出了针对不同对象追究问责的23种情形。

2022年以来，绍兴市医保部门约谈医疗机构35家次，卫生健康行政部门就医保工作对医疗机构约谈7家次，医保行业自律建设单位自行组织开展约谈64次。

标题-3：“四级”贯通 夯实组织保障

通过绍兴市医保局等部门的协同联动，目前全市12家医共体单位（含定点医疗机构101家）已全部完成医保行业自律的组织架构建设，形成了“医保管理委员会—医保管理中心—医保管理办公室—医保网格员”四级医保管理体系，建立了上下贯通、左右协调、横向到边、纵向到底的全覆盖的医保管理网络。

一是成立由牵头医院负责人和成员单位负责人组成的医共体医保管理委员会，全面领导医共体医保行业自律体系建设。

二是医共体医保管理委员会下设医共体医保管理中心，统筹协调医共体医保管理工作。

三是牵头医院设立医保管理办公室，成员单位根据规模设置医保管理办公室或配备专（兼）职管理人员，全面落实医保改革任务，严格执行医保政策规定和服务协议。

四是在重点科室（病区）配备兼职医保网格员，及时收集、发现、反馈医疗服务中的问题和疑点。

目前，全市共有医保网格员千余人，系统性拓展了医保管理的范畴，为医疗机构合理、规范使用医保基金提供了组织保障。

标题-3：“六统一” 规范建设路径

在推进县域医共体医保行业自律示范点建设的过程中，绍兴市医保局不断探索完善行业自律体系建设的配套标准、评价指标和评价机制。目前，已形成包括统一组织机构设置、统一管理部门职能、统一管理人员配置、统一内部管理机制、统一责任追究机制、统一医保信息建设平台的“六统一”标准和48项评价指标，持续推进了全市医共体医保行业自律体系建设的制度化、标准化、常态化进程。

与此同时，医保行业自律体系建设单位依据自身特点开展了相关特色工作，例如建设自律文化长廊，开展医保自律宣传，签订自律公约、自律承诺书，召开院内医保培训会、中层干部提醒会、医保基金监管工作会等。

目前，全市医共体医保管理的水平得到有效提升，行业自律的氛围日益浓厚。

标题-4：“四效”凸显 监管上新台阶

县域医共体自律意识明显增强。权责清晰的医保行业自律网格化责任体系的建立，激发了医疗机构内生动力，压实了医疗机构主体责任，增强了医疗机构领导干部对于医保基金使用管理的责任意识，实现了约束机制由外部监管向内部自律的延伸。

医保监管数字化程度不断加深。通过在医疗机构内部建立数字智控模式，推动了医保和卫生健康系统的深度融合，引导了医疗机构向智能监控、运行监测、宏观决策等综合治理方向发展，极大地加强了医保监管的针对性和实效性。

医保基层治理内涵更加丰富。通过梳理优化医共体医保业务流程、建立健全医共体医保管理工作机制，绍兴市医保行业自律体系为政府监管提供了有益补充和有力支撑，丰富了医保基层治理的内涵，提升了医保治理能力和治理水平。

医保基金使用质效明显提升。行业自律进一步深化了“三医”协同进程，构建了共建、共治、共享的医保智治格局，使县域内医保基金的使用质效明显提升，切实让广大居民在共同富裕示范区建设中感受到医保制度带来的获得感、幸福感、安全感。

政策链接

•2020年7月，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

•2021年1月，国家医保局公布《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，要求定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

•2021年2月，中国政府网发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，要求医疗机构、药品经营单位等单位应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

•2023年5月，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，提出强化定点医药机构自我管理主体责任，并要求定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。

•2023年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。