病例血糖控制不好，出现视网膜病变！如何进一步降糖治疗？这个用药方案你知道吗？

患者杨某，男性，56 岁。此次因「口渴多饮多尿 2 年，血糖控制不佳 1 周。」就诊。

现病史中的用药方案

患者 2 年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、多食症状，日饮水量 3000 mL，尿量与之相当，日主食量大于 750 g，于我院门诊就诊，查空腹静脉血糖 9.7 mmol/L，明确诊断「2 型糖尿病」。患者未控制饮食，运动量少，初始曾口服「二甲双胍、恩格列净」降糖治疗 1 年，自行停药，未监测血糖。2 周前患者双下肢出现麻木感，双眼出现视物模糊感。1 周前于我院就诊，查空腹静脉血糖升高至 18 mmol/L，门诊以「糖尿病」收治入院。病程中患者无发热，无头晕、头痛，无胸闷、气短，饮食可，睡前欠佳，大便正常。

病例分析：

• 查体：T 36.3℃，P 92 次/分，R 20 次/分，P 149/91 mmHg。身高 172 cm，体重 90 kg，BMI 30.4 kg/m²；腰围 95 cm，臀围 90 cm，腰臀比 1.06。一般状态可，表情自如，神志清楚，自主，体型肥胖，甲状腺无肿大，心肺腹查体未见明显异常，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双足感觉减退。
• 既往史：高血压病史 10 余年，血压最高 170/110 mmHg，现口服「厄贝沙坦」降压治疗；冠心病 7 年，6 年前行「冠脉支架植入术」，植入支架 3 枚，现口服「硫酸氢氯吡格雷、依折麦布、瑞舒伐他汀」；否认脑梗死；否认传染病病史；否认输血史；否认药物过敏史；否认糖尿病家族史。
• 手术史：6 年前行冠脉支架植入术。
• 糖化血红蛋白（HbA_1c）数值 9.2%，判断患者血糖情况控制不佳；C 肽检查结果正常，判断胰岛  β  细胞功能正常；

入院诊断：

1. 2 型糖尿病性视网膜病变

2. 2 型糖尿病性周围神经病变

3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

4. 冠脉支架植入状态

5. 高血压 3 级（极高危）

6. 高血压性视网膜病变

7. 脂肪肝

8. 甲状腺结节

9. 肥胖症

实验室检查见表 1：

表 1 患者实验室检查结果

其他检查见表 2：

表 2 患者其他检查结果

表 3 胰岛素抵抗评分

住院期间及出院后治疗方案调整：

降糖：在饮食、运动、生活方式干预的基础上，给予胰岛素及口服药治疗方案。监测指尖血糖，根据血糖调整降糖方案（表 4）。

表 4 患者降糖治疗方案及转归

病例小结：

• 降糖：甘精胰岛素，睡前 34 U；门冬胰岛素；三餐 12-12-12 U，皮下注射；西格列他钠 48 mg，一日 1 次，口服。
• 调脂稳斑：瑞舒伐他汀睡前 10 mg、依折麦布 10 mg，一日 1 次、阿昔莫司 0.25 g，一日 3 次。
• 控制血压：厄贝沙坦 0.15 g，一日 1 次。
• 抗血小板：硫酸氢氯吡格雷 75 mg，一日 1 次。
• 营养神经：依帕司他 50 mg，一日 3 次、甲钴胺 0.5 mg，一日 3 次。
• 改善眼底微循环：羟苯磺酸钙 0.5 g，一日 3 次。

复查结果见表 5：

表 5 患者出院随访结果

注：初诊数据为住院当天的检测指标；FBG：空腹血糖，PBG：餐后血糖，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

诊疗体会：

• 2 型糖尿病患者血糖控制不佳，往往会伴有多种慢性并发症的发生，同时会存在胰岛素抵抗或血脂代谢紊乱。所以，在降糖治疗过程中，还要充分重视并发症、胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱等问题。
• 西格列他钠是全球首个过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）全激动剂，能同时激活 PPARα、γ、δ 受体，对三种亚型的激活相对平衡，减轻了单一且过度激活 PPARγ 导致的潜在不良反应，兼具 PPARγ/δ 激动剂的胰岛素增敏作用、PPARα 激动剂的调脂作用，实现对糖脂及能量代谢的综合调控。西格列他钠，会为 2 型糖尿病患者带来更多获益。

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