实例解析：一文讲清血透中心消除 HCV 感染「破解秘籍」

血液透析（HD）是肾脏替代治疗的方式之一^[1]。因血透患者长期暴露于血液体外循环环境、频繁皮肤穿刺、共用血液透析设备、机体免疫功能低下等因素，故维持性血透患者为 HCV 感染高危人群，且如无妥善管理，血液透析中心易发生 HCV 感染事件^[2]。据统计，国内外多家医院血透室曾发生丙型肝炎病毒群体感染事件，造成了严重影响^[2]。

近年来，口服直接抗病毒药物（DAA）的研发问世使丙型肝炎患者获得治愈希望。2016 年，世界卫生组织提出了「2030 年消除病毒性肝炎」的目标^[3]。2021 年，我国九部委也联合制定了《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021～2030 年）》^[4]。2023 年，《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断、治疗和预防的临床实践指南（2023 年版）》（以下简称《指南》）^[5] 也提出目标：到 2025 年底在我国血液透析患者中清除 HCV 感染（Zero by 2025），以消除丙型肝炎对血液透析患者健康的威胁。

但不少医疗机构在针对丙型肝炎患者的筛查、诊断和治疗过程中，可能会面临来自不同方面的障碍与挑战^[6-8]。本文以四川三松医疗集团（下称「机构」）所属多家血液透析中心的「维持性血透患者合并丙肝病毒感染微消除」行动为例，探讨了如何应对挑战，尽快实现 HCV 感染消除目标。

一、问题直击：是什么阻碍了丙型肝炎消除进程？

基于既往医疗机构丙型肝炎诊断治疗现况研究发现，阻碍血透人群丙型肝炎消除进程的原因主要有以下 3 方面：

公众对于丙型肝炎防治政策的知晓率低

长期以来，公众缺乏对病毒性丙型肝炎的认知^[6]：由于 HCV 感染早期常无任何症状，其进展到肝硬化、肝癌过程非常隐匿，造成部分患者对病情不重视，治疗的意愿并不强烈。此外，公众对抗病毒治疗的药物进展不了解，担心检测 HCV 阳性会带来自卑和受到社会歧视、排斥。这些原因均阻碍了丙型肝炎的筛查与治疗^[9-11]。

临床医生的筛查转诊意识尚待加强

很多基层医师对丙型肝炎的疾病认知不足，对存在高危风险的就诊者缺乏主动检测的意识。同时，由于近年来抗病毒治疗药物的更新迭代，非感染肝病专业的临床医生对 HCV 的治疗进展缺乏了解，对丙型肝炎治疗的必要性认知不足，即使在院内筛查中发现抗-HCV 阳性的患者后，邀请感染科会诊或转诊的比例较低^[10-12]。

医疗资源配置存在差异，缺乏清晰的丙型肝炎筛查和转诊路径

对于基层医院或者非公立医疗机构及独立血液透析中心，一方面缺少感染性疾病的院内会诊条件，另一方面也往往不是医保指定的丙型肝炎认定及治疗定点医院。医疗资源配置存在差异，缺乏清晰的丙型肝炎筛查和转诊路径也是阻碍丙型肝炎诊断与治疗的重要原因。

四川三松医疗管理集团积极响应「2025 年底在我国血液透析患者清除 HCV 感染（Zero by 2025）」号召，在开展「血透患者合并丙型肝炎病毒感染清除行动」之前，对于集团所属 5 家血透中心的血透患者（n = 946）的相关调研数据显示：

那么，为什么会出现这种现象？

进一步通过对医护技运管人员（n = 247）、抗-HCV 阳性的血透患者（n = 45）进行问卷调查，分析原因发现：非公立医疗机构医患人员对丙型肝炎认知不足，医护人员不清楚丙肝定点医院的诊疗流程，无法正确指引患者顺利就医。

诊疗能力不足或是导致该机构血透中心丙型肝炎患者诊疗率低的重要原因。

那么，如何应对上述挑战，推进血液透析患者的 HCV 诊疗呢？

二、实例破局：四大关键举措，推进血透人群丙型肝炎消除进程

基于上述问题，为更好地开展血透患者合并丙型肝炎病毒感染清除行动，机构通过开展医患人员教育和培训、进一步加强血透患者 HCV 抗体筛查、建立丙型肝炎患者转诊绿色通道并及时诊断血透合并丙型肝炎现症患者、加强患者管理等方面，采取了相应的举措，具体如下。

2.1 开展医患人员教育和培训

针对性提供患者丙型肝炎知识健康教育

通过为丙型肝炎抗体阳性的血透患者进行丙型肝炎防治知识宣讲、医保政策解读及对迟疑患者进行反复个别沟通等措施，使患者增强对丙型肝炎健康危害的认知及医保政策的知晓度，消除患者的经济顾虑，从而促使患者自我防范、主动检测和积极规范化治疗。

加强非专科医护丙型肝炎防治的专业培训

《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程（试行）》^[12]提出，应提高非感染肝病专业医师对丙型肝炎的认知，有意识地主动筛查抗-HCV、及时请感染肝病专业医师对抗-HCV 阳性者会诊、适时转诊，在日常医疗行为中发现 HCV 感染者，并及时诊断和进行抗病毒治疗。

机构所属 5 家医院血透中心均开展了丙型肝炎相关知识医护及管理人员培训会，主要进行丙型肝炎相关指南培训及相关医保政策解读，提高工作人员对丙型肝炎筛查及诊治重要性的认知度，通过以下三个具体措施努力做到「应筛尽筛、应检尽检、应治尽治」。

• 积极说服并完成血透患者定期检测抗-HCV，做到「应筛尽筛」；
• 努力说服 抗-HCV 阳性患者进行 HCV RNA 检测，做到「应检尽检」；
• 加强医患沟通，努力争取 MHD 合并丙型肝炎患者接受 DAA 治疗，实现「应治尽治」。

2.2 规范血透患者 HCV 感染的诊断流程

对于血透中心来说，规范 HCV 感染的诊断流程可以及时发现潜在的院内感染源；对于患者来说，规范诊断流程可以早期诊断并及时治疗 HCV 感染。目前针对 HCV 的检测主要包括以下两种方式^[13]：

• 丙型肝炎病毒抗体/抗-HCV 检测（Anti-HCV）（例如酶免疫测定[EIA]）
• 丙型肝炎病毒核酸（HCV RNA）检测（定性和定量）。

表 1 抗-HCV 及 HCV RNA 检测结果及临床意义

由于抗-HCV 只是 HCV 的筛查手段，因此抗-HCV 阳性患者应进行 HCV RVA 检测确认是否 HCV 感染，根据《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断、治疗和预防的临床实践指南（2023 年版）》^[5]，机构采取如下具体行动：

• 所属 5 家血透中心所有血透患者在 2022 年 4 季度例行质量检查中，对 946 名维持性血透患者，全都进行输血前八项检测，丙型肝炎抗体阳性者均应进 HCV-RNA 定量检测；
• HCV-RNA 检测阳性患者，及时引领到丙型肝炎诊治医保定点医院确诊及治疗；
• 血液透析患者在以下情况时必须行 HCV-RNA 高敏定量检测：首次开始血液透析前；由其他血液透析中心转入时；近期接受血液制品治疗；转氨酶异常升高；透析中心出现 HCV 感染病例。

2.3 建立 HCV 感染患者转诊就医的绿色通道

血透患者一旦发现 HCV RNA 阳性，均应接受抗病毒治疗^{[8]（R8，page7，E）}。机构根据所在医院特征，与区域内医保指定丙型肝炎诊疗医院建立医联体搭建丙型肝炎转诊绿色通道，结合我国目前全力推进的分级诊疗政策，将丙型肝炎诊疗资源下沉^[12]，提高 HCV 诊断率和治疗率（图 1）。

图 1 该机构 HCV 筛查及转诊流程图

2.4 做好随访复查，加强患者管理

机构通过推动责任层层落实，做到专人管理，科主任为本血透中心血透合并丙型肝炎清除行动第一责任人，主管医生为直接责任人，主要包括在进行抗病毒治疗前，完善患者丙型肝炎认定基线检查，评估其肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCV RNA 定量检测、合并疾病以及合并用药情况等。在丙型肝炎抗病毒治疗过程中督促患者规范服药、加强观察，做好记录，定期复查等。

那么，这些举措实施效果如何？

追踪数据表明，该机构提前实现了《2025 年血透患者合并丙型肝炎病毒感染清除倡议书》要求的：2025 年血透患者合并丙型肝炎病毒感染清除目标。

集团 5 家医院血透中心的血透患者丙型肝炎抗体筛查率、血透丙型肝炎抗体阳性患者 RNA 检测率、RNA 阳性患者定点医院专科就诊率和诊断率均达 100%。血透合并丙型肝炎患者知情同意后接受抗丙型肝炎病毒治疗，治疗率 93.33%，已完成抗丙型肝炎病毒治疗的患者 HCV RNA 全部转阴。

上述研究成果已公开发表在 2024 年亚太肝脏研究学会年会（APASL）及中华医学肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会。

图 2 APASL 摘要截图

图 3 APASL 现场会议照片

三、小结

四川三松医疗集团的「血透患者合并丙型肝炎病毒感染清除行动」成果为血液透析患者 HCV 消除的可行性和必要性提供了重要参考示例。不积跬步无以至千里，相信在肾内科与感染肝病科医生的共同努力下，在全国范围消除 HCV 感染对血液透析患者健康的威胁的目标终将实现。

*本文仅供医疗行业专业人士阅读参考。

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