病例信息

患儿，男，6岁，因“发热5天”来诊。伴打鼾、睡眠中频繁憋醒（家长描述：白天也难以入睡，刚闭眼就被惊醒）不伴咳嗽等其他症状。

查体：颈部可触及多个肿大淋巴结，枣样大小，边界清，活动度好，有压痛。咽部充血，扁桃体二度肿大，其上可见较多白色分泌物覆盖，心肺停诊未见异常。肝右锁骨中线上肋下约4cm可触及。脾左锁骨中线上肋下约5cm可触及，质地软，边界清，有触痛。

处理分析

入院后完善血常规、胸片、EB病毒抗体、EBV—DNA、肝肾功能、心肌酶、淋巴细胞亚群测定等检查。

予更昔洛韦静滴抗病毒、甘草酸制剂口服保肝、头孢唑肟静滴抗菌治疗，并予地塞米松应用抗炎、减轻咽喉部水肿等治疗。

入院治疗第4天，患儿仍有发热，热峰39.0℃，热峰次数较前减少，精神状态好，睡眠打鼾减轻，病情有所好转。

问题讨论

1、更昔洛韦应用的时机如何把握？

2、地塞米松应用的意义？

3、上气道梗阻的原因是什么？

4、鼻咽部CT是否需要做，什么时候做？

5、异型淋巴细胞（反应性淋巴细胞）出现、高峰、恢复的演变过程如何？

6、传染性单核细胞增多症有必要应用抗生素？

相关文献学习

传染性单核细胞增多症的耳鼻喉并发症

一、概述

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis, IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus, EBV）感染引起的急性、自限性疾病，多见于儿童及青少年，临床以发热、咽峡炎、肝脾和淋巴结肿大、外周血淋巴细胞及异型淋巴细胞病例增高为特征。

IM病程2-4周，大多数患者预后良好。少数情况下，IM可发生上气道梗阻、脑膜脑炎、扁桃体周围脓肿、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、视神经炎、格林-巴利综合征、噬血细胞综合征等严重并发症。

二、IM的耳鼻喉并发症

目前已知的IM耳鼻喉并发症包括扁桃体周围脓肿、颈深部脓肿、中耳炎、鼻窦炎等，多数为病例报道，并没有确切数据描述这些并发症的频率和严重程度。

一项针对与467例IM患者的研究中，耳鼻喉并发症的发生率约为5%（24/467），包括5例上气道梗阻、4例扁桃体周围脓肿、4例上颌窦炎、4例鼻出血、2例中耳炎、2例口腔黏膜出血和3例口腔出血点。

1.上气道梗阻：25%的IM住院患者会有一定程度的气道阻塞，上气道梗阻是由整个Waldeyer环的淋巴增生引起的，并伴有软组织水肿，也有部分上气道梗阻继发于扁桃体周围脓肿或颈部脓肿。

约1%IM患者可能出现严重上气道梗阻，此为IM最为严重的耳鼻喉并发症。

 Waldeyer环，又称咽淋巴环

2.扁桃体周围脓肿：约1%的IM住院病人会出现扁桃体周围脓肿（PTAs），并可能进一步阻塞气道。

扁桃体周围脓肿的病原菌多为混合感染，既有需氧菌也有厌氧菌。

在一项针对患有各种原因的扁桃体周围脓肿的年轻人的研究中，化脓性链球菌是最常见的需氧菌。

一项研究纳入14名患有IM且伴有膜性扁桃体炎的患者，使用射电子显微镜技术观察腭扁桃体对上皮细胞的渗透，发现细菌粘附并穿透上皮细胞，其中一些细胞完全充满细菌，提示细菌在细胞内增殖，这可能是发生扁桃体周围脓肿的致病机制。

IM可能因双侧扁桃体炎而导致严重的气道阻塞，而细菌渗入扁桃体周围组织可能是这种并发症的直接病因。

IM同时发生的膜性扁桃体炎中，细菌起到了重要的作用，病原大多数为口腔内的共生菌，如β溶血性链球菌，此外，还包括厌氧菌如梭杆菌属、普雷沃氏菌等。

另一项研究采集21例IM患者的口咽细胞进行免疫组化分析，比较抗菌物质溶菌酶、乳铁蛋白、IgG、S-IgA和IgM的含量。发现与健康对症相比，IM患者细菌包膜中IgG和S-IgA含量显著减少，而乳铁蛋白、IgM含量显著增加，溶菌酶没有明显变化。透射电镜发现细菌渗透到上皮细胞中，尤其是在β溶血性链球菌培养阳性的患者。

研究者认为，包膜中IgG和S-IgA免疫球蛋白的减少，再加上细菌穿透上皮细胞，可能会加剧IM期间细菌在口咽粘膜上的定植，进而促进扁桃体炎和中耳炎的发生。

透射电镜下充满细菌的上皮细胞（左）和球菌穿透上皮细胞（右）

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咽扁桃体病变：IM患者扁桃体炎（A）、化脓性扁桃体炎（B）、IM患者腭部瘀点（C）、扁桃体脓肿（D）

3.中耳炎：中耳炎是IM的非典型并发症。

EBV在口咽粘膜上诱导了大量细菌定植并促使细菌穿透上皮细胞，造成细菌重叠感染，它们可能是由粘膜纤毛清除率降低和中耳通气受损引起的，继发于粘膜水肿。

导致中耳炎的主要细菌病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等），鼻咽中存在这些呼吸道病原体是AOM发展的先决条件。

4.鼻窦炎：由于 EBV感染导致鼻咽部淋巴组织肿大，从而引发鼻腔、鼻窦感染。

儿童鼻窦尚未完全发育成熟，窦口均较细小，一旦发生狭窄或阻塞，窦腔的通气即受影响，也易蓄脓，加之窦口与窦壁均相隔甚近，一旦某一窦发炎，易使邻近鼻窦受累，形成多窦炎症。而且上颌窦因窦腔较大，位置较低而窦口较高，易于蓄脓，更易被邻近处炎症累及。

因此在临床上，上颌窦炎发病率最高，筛窦其次，额窦次之。

三、治疗

对于合并有细菌性扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎和扁桃体周围脓肿，根据情况选用合适的药物进行局部或全身抗感染治疗。

存在扁桃体周围脓肿、颈部脓肿的患者，必要时需进行脓肿切开引流。对于合并存在上气道梗阻的患者，需要住院观察和支持治疗。

据既往病例报道，皮质类固醇、气管内插管、急性扁桃体切除术和紧急气管造口术已被应用于严重气道梗阻的治疗。

但也有研究指出类固醇可能增加扁桃体周围脓肿并发症的发生，因此，类固醇的使用期间要仔细监测提示继发细菌感染的体征或症状。

有研究者提倡如果患者出现上气道梗阻，则在入院时给予全身皮质类固醇，若临床症状没有改善，则考虑急性扁桃体切除术或气管造口术。

mononucleosis /mɒnəʊˌnjuːkliˈəʊsɪs/ 单核细胞增多症

Most patients with infectious mononucleosis (IM) have a benign, self-limited course. 大多数感染性单核细胞增多症患者的病程是良性、自限性的。

However, a wide range of severe complications have been described including airway obstruction, meningoencephalitis, Guillain-Barre ́ syndrome, peritonsillar abscess, and hemolytic anemia. 然而，传单也可以引起严重并发症，包括气道阻塞、脑膜脑炎、格林-巴利综合征、扁桃体周围脓肿和溶血性贫血等。

Upper-airway obstruction results from lymphoid hyperplasia throughout Waldeyer’s ring, with associated soft-tissue edema. 上气道梗阻是由整个Waldeyer氏环的淋巴增生和临近软组织水肿引起的。

Peritonsillar abscesses (PTAs) may occur in patients with IM, caused by both aerobic and anaerobic bacteria, and may further obstruct the airway.IM患者可能会出现扁桃体周围脓肿（PTAs），可由需氧菌和厌氧菌引起，并可能进一步阻塞气道。

Guidelines suggest that patients with mild, uncomplicated IM should be managed with supportive care alone; steroid therapy is uniformly recommended for patients with upper-airway obstruction. 指南建议，轻度、无并发症的IM患者应单独接受支持性护理；类固醇治疗是被推荐用于上气道梗阻患者。

For patients whose symptoms progress despite medical management, surgical intervention may be required. 对于给予积极治疗仍无缓解的患者，可能需要进行手术干预。

以上图文资料源自BCH儿童感染20230717