文献推荐｜优化腹膜透析液体管理新方法 （深入了解最新技术和方法之必读）

推荐理由

为深入了解腹膜透析领域的最新研究，本文详细探讨PD中的液体状态优化挑战及解决方案。特别关注超滤与葡萄糖输注的关系，为腹膜透析治疗提供新的思路。对于从事透析医学或临床实践的专业人士，以及对肾脏疾病治疗感兴趣的研究者，这篇文章是深入了解最新技术和方法的必读之选。

重点推荐

本文探讨了腹膜透析液体管理存在的挑战，以及通过使用艾考糊精腹透液及TrioMed的创新输注方式可解决超滤问题。TrioMed的创新输注方式为液体平衡管理带来新思路，但需警惕由葡萄糖输注引发的风险，这一结论为腹膜透析治疗提供前瞻性的研究方向。

面临困局

腹膜透析液体管理存在挑战

目前，优化腹膜透析（PD）的液体状态存在挑战。容量超负荷与透析模式的不良结局相关，特别是在残肾功能丧失的患者中更为显著，容量超负荷主要诱因是体液分布不均和水盐失衡导致。异常体液分布的决定因素包括合并症、低白蛋白血症和瘦体重减少，而腹膜功能在体液平衡中发挥着至关重要的作用。观察性队列研究呈现一致的结果：无论是膜功能的测量，例如表现出快速小溶质转运速率的膜、或者关于腹膜水通道蛋白表达的遗传研究，还是获得性纵向超滤能力下降，每日超滤量越低，生存率越低的研究。

破茧重生

艾考糊精腹透液及创新输注方式带来希望

• 我们需要认识到，腹膜液体清除不足反映了低超滤速率和高液体重吸收速率，它们几乎是同时发生的。对于夜间或日间长留腹，通过使用艾考糊精腹透液这个问题已经很大程度上得到解决。然而，对于持续性非卧床腹膜透析（CAPD）的短时留腹，以及在较小程度上使用自动化腹膜透析（APD），使用葡萄糖腹透液可能无法实现足够的超滤率。

• 经常使用浓度较高的葡萄糖腹透液（3.86%葡萄糖/4.25%葡萄糖）会增加葡萄糖降解产物损伤腹膜的风险。此外，虽然使用高浓度葡萄糖腹透液可以增加水分清除，但钠去除相对较差，反过来会引起口渴和增加液体摄入。当然，葡萄糖的问题是，作为一个小分子，它在腹膜上的转移速度很快，导致渗透梯度的快速降低或消失和超滤的减少，一旦渗透梯度消失，就会发生液体重吸收。

• 解决这一问题的一种潜在方法是通过在整个留腹期间连续向透析液中注入葡萄糖来维持整个留腹期间的渗透梯度，这就是TrioMed采用的方法。在本期的《CJASN》杂志上，他们通过一项精心设计的剂量探索研究证明此解决方法。使用交叉研究设计，研究报告8例患者在典型CAPD停留(5小时)期间使用三种不同的葡萄糖输注方案实现的超滤和钠去除，并将其与标准的2.27%葡萄糖/2.5%葡萄糖4小时交换和先前过夜的艾考糊精交换进行比较。葡萄糖输注方案需要一个额外的50%浓度葡萄糖袋，该袋连接在一个便携式设备上，该设备可以将葡萄糖滴注到腹膜腔中，从而在整个住院期间保持腹腔内葡萄糖浓度稳定。这种方法似乎很有效，在5小时的测试交换过程中，三种葡萄糖输注速率(分别为11,14和20g /h)的腹腔内葡萄糖浓度保持在或高于11,14和20g /L。这与标准的4小时留腹形成鲜明对比，在此期间葡萄糖浓度与血浆平衡。

• 采用葡萄糖输注的方案可以显著提高超滤效果。举个例子，以最低的葡萄糖输注速率（11 g/h）为例，在整个留腹期内平均超滤速率为124 ml/h，总计为650 ml。从这个角度来看，与使用2.27%葡萄糖腹透液留腹超滤量160ml相比，甚至略高于3.86%/4.25%葡萄糖腹透液留腹平均预期的超滤量600 ml。值得注意的是，这种超滤效果是通过更少的葡萄糖吸收实现的（与典型的13 g/h或52 g/交换相比，测量为8.2 g/h或41 g/交换）。在设备设计阶段，研究者猜测可能发生超出预期的高超滤量，尤其是在20 g/h的输注速率下，因此为了避免腹腔过度和潜在有害扩张的可能性，研究者将初始留腹液体量减少至1.5L，并在留腹过程中间歇性地清除液体。最高输注速率为20 g/h，可以达到168 ml/h的超滤速率，但总体效率（每克葡萄糖注入的超滤量）较低。这表明最佳的输注速率是最低的测试速率，即11 g/h。

• 此外，钠去除显著增加，部分原因是由于增强超滤导致对流损失的增加，也由于钠扩散梯度的增加。在5h留腹期间，无钠高渗葡萄糖滴入腹腔内通过水通道进行的持续超滤导致钠去除时间更长，可能增强了钠筛的结果。TrioMed开发了一种低钠透析液，保持持续高渗，以实现其去除盐分和液体的治疗目标，而11 g/h的输注速率取得最佳效果。

临床应用

治疗效果如何？如何应用？哪类患者可获益？

• 该治疗的即时效果如何？
• 该治疗的即时血流动力学效应并未报告，但在换液的整个过程中，患者耐受性良好，但患者的血糖水平略升高，其中8例患者中有4例患有糖尿病，其中2例接受胰岛素治疗。值得注意的是，采用11 g/h输注速率时，血浆葡萄糖升高的程度与标准的2.27%葡萄糖/2.5%葡萄糖4h留腹相比无显著差异。

• 这种方法在临床中如何应用？
• TrioMed通过这项研究确立应用原则，并确定未来研究中应该使用的葡萄糖首选输注剂量。目前，该设备存在一些缺点，包括它需要患者接受CAPD治疗，并在换液过程中随身携带设备。此外，研究者表示，下一步研究为该设备的微型版本。鉴于输注液体量仅为1.5L，传统超滤量在400到900mL之间，这种安全特性将较为重要。在进行携带式换液时，通过持续超滤清除液体来降低腹腔内压力，有助于防止液体重吸收。

• 哪些患者最有可能从这一优化超滤和钠去除的新方法中受益？
• 目前，该设备仅用于接受CAPD治疗的患者，对于那些日间超滤不足且残余肾功能下降的患者来说是理想的选择。此外，该设备尤其适用于那些存在液体过度重吸收的患者。考虑到这种方法对钠去除的获益，高血压管理不善的患者也可能会从中获益。

权衡利弊

连续输注存在相关风险

该设备需要连续输注葡萄糖，但连续输注葡萄糖存在相关风险，在考虑这一问题时，有必要区分吸收的葡萄糖和腹腔葡萄糖暴露。在该文中，研究者们聚焦于吸收的葡萄糖。举个例子，在11 g/h输注速率下，吸收的葡萄糖浓度介于2.27%/2.5%葡萄糖腹透液4h留腹和传统3.86%/4.25%葡萄糖腹透液之间。因此，在需要时可以通过适当调整糖尿病患者的胰岛素来应对。对于葡萄糖暴露，关注焦点是对腹膜的损伤，目前尚不清楚峰值浓度与持续升高浓度哪个更为重要，尽管在体外和实验动物模型以及人类的观察性研究中，3.86%/4.25%葡萄糖峰值浓度似乎更不利。但无论如何，临床医生和患者都必须权衡这些风险。观察性数据表明，临床更关注超滤不足而非膜损伤。我们期待在临床环境中对这一设备进行下一步评估，以确定其益处和长期安全性。

结论

该研究通过新方法解决容量超负荷和液体清除不足的问题，使用艾考糊精腹透液有效提高超滤效果，特别是在接受CAPD治疗的患者中。TrioMed的设备通过连续输注葡萄糖，实现持续高渗超滤。然而，需要仔细权衡与之相关的输注葡萄糖所带来的风险。这一方法可在CAPD患者中应用，并可能为那些存在高血压和液体重吸收的患者带来获益。设备的微型化和更长期的临床评估是未来研究的方向。

以上文献出处：

Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Dec 19.

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