一例通过反常规方法处理好的PCNL术后出血

患者性别：女

患者年龄：60

主诉：检查发现左肾结石2天

简要病史：2天前体检发现左肾结石，无腰腹部疼痛，无排肉眼血尿，无发热，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无排尿困难，无尿频、尿急、尿痛。现患者为进一步处理，门诊拟“左肾结石并肾积水”收入我科。起病以来患者精神、睡眠尚可，胃纳可，大便如常，小便如前述，体重无明显变化。

体格检查：生命体征正常，心肺无明显异常。腹部平软，全腹未触及异常包块，全腹无压痛，双肾区无隆起，双肾肋下未触及；双肾区双侧输尿管行程区无压痛，耻骨上膀胱区无压痛，未触及胀大的膀胱及肿块。双肾区无叩击痛。

辅助检查：

2023-12-09 我院泌尿系彩超：左肾结石并肾积水。

2023.12.11术前CT:左肾铸形结石，左肾轻度积水。左肾实质下段局部稍萎缩。肝内低密度灶，囊肿？心膈角小淋巴结显示。纵隔区域致密影，钙化灶？

临床诊断：1.左肾结石并肾积水 

2.泌尿道感染 

治疗经过：2023.12.13 全麻下行PCNL碎石取石术。术中尝试穿刺有结石的后组中盏，穿刺成功后置入导丝失败。后改穿上盏，成功穿刺并碎石取石，碎石过程中视野清晰，无明显出血。手术结束前退镜观察通道，无明显出血。

2023.12.14术后第一天，尿管、肾造瘘管均呈淡红色，考虑为正常恢复过程。

但患者诉有咳嗽、无痰，考虑为气管插管全麻引起，予雾化、止咳治疗。

2023.12.15术后第二天，尿管、肾造瘘管仍呈淡红色，无改善迹象，考虑术中穿刺上盏经肾盏穹隆进针，位置合适，术中无明显出血，术后出血可能较小，为正常恢复过程。

2023.12.16术后第三天早查房，尿管、肾造瘘管仍呈淡红色，无改善迹象，也无加重，考虑为正常恢复过程。患者仍有咳嗽，止咳治疗效果不佳。

2023.12.16常规复查双肾CT，复查双肾CT平扫，肾造瘘管位置良好，肾盂、肾周无出血,中盏、下盏平行盏结石残留。

患者诉尿管不适，有拔除意愿。考虑术后第三天，无明显活动性出血，术后CT无肾周、肾盂血肿，肾造瘘管位置好，予拔除尿管，并适当下床活动。

2023.12.18术后第五天晚，晚18：00左右患者出现尿中血块、排尿困难，肾造瘘管引流出鲜红色血性尿液，遂嘱绝对卧休息、留置三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗。

2023.12.11-2023.12.23肾造瘘管和尿管引流液时清时红，复查血常规血红蛋白有所下降。

2023.12.23住院医生再次复查CT，肾周、肾盂无血肿，但膀胱内有血块。

2023.12.25双肾增强CT

从增强CT看，肾造瘘管通进上盏肾锥体进入到集合系统，未损伤肾柱，损伤叶间动脉或能性小。 但术后患者反复出血，保守治疗效果不佳。

讨论：出血原因？处理方法？