病例肾穿刺后出血及发热

吸收热？感染性发热？

患者59岁女性，因蛋白尿2年，双下肢水肿2月入院。

现病史：患者2年前因高血压随诊发现尿蛋白阳性未处理。2月前劳累后出现双下肢及眼睑凹陷性水肿，4.26就诊于黑山德信医院完善检查及检验示:尿常规蛋白3+，潜血3+，尿微量蛋白174.44ug/ml，肾功能示肌酐81.7umol/L,尿酸 395.6umol/L,尿素氮 8.61mmol/L。5.8就诊于中国医科大学附属第一医院。查尿常规蛋白4+，潜血2+，异性红细胞80%，血常规未见异常，大生化示白蛋白34.2g/L,甘油三酯 5.16mmol/L,胆固醇 8.21mmol/L, 肌酐 93umol/L,尿酸382umol/L,肾小球滤过率为58.3，口服黄葵胶囊及百令胶囊、利尿剂治疗，水肿较前减轻。患者自发病以来无其他伴随症状。10天前患者因水肿再次在门诊检查示24小时尿蛋白定量2.7g，大生化:白蛋白 35.2g/L,肌酐91.2umol/L,甘油三酯 10.83mmol/L,胆固醇 9.48mmol/L,PLA2R阴性。6月24日门诊以“慢性肾炎综合征 高血压病”收住院，自患者起病以来，饮食可，睡眠欠佳，夜尿5-6次，体重无明显增加，大便正常。

既往史：高血压病病史9年，现口服替米沙坦血压控制自诉不佳。

入院体检:体温:36.7℃ 脉搏:98次/分 呼吸:22次/分 血压:147/93mmHg,眼睑轻微水肿，双下肢轻微水肿。

完善相关检查及检验:风湿免疫结果均阴性。血常规 血红蛋白及血小板、白细胞均正常范围；

生化指标:总蛋白62.1g/L,白蛋白 35.1g/L(40-55)、肌酐 109.3umol/L（45-84）, 尿素氮 7.6mmol/L正常，尿酸407umol/L（143-339），ASO、IgA、IgM、IgG正常范围，C3 149mg/ml（75-135）、C4 59mg/dl（9-36）升高，β2微球蛋白0.44mg/dl 升高

尿常规潜血及蛋白均阳性，细菌40/ul；

ACR 3019mg/g

24小时尿蛋白定量 4.8g/1750ml尿

凝血正常，

甲状腺功能 T3、T4正常，TSH13.96uIU/ml（上限4.2uIU/ml）AFP、CEA正常，铁蛋白431ng/ml（上限400ng/）

双肾超声提示双肾形态大小正常，左肾小囊肿，胸部拍片未见异常，

排除禁忌症，于6月27日行超声引导下肾穿刺活检术（右肾），术后病理为 局灶增生硬化性IgA肾病

6月27日患者肾穿刺后夜间出现右侧腰痛伴呕吐，无肉眼血尿。

6月28日患者仍腰痛，完善床旁超超声未见血肿，无肉眼血尿，体温最高至38.9℃，无畏寒寒战，无咽痛及咳嗽，无尿频尿急尿痛症状，查新冠病毒核酸阴性，留取尿培养及完善血常规、CRP、PCT。

6月29日腰痛无血尿，体温最高38.3℃，血常规提示:降钙素原:0.1060(ng/mL)正常水平；血常规+CRP:C反应蛋白 40.4000(mg/L)↑,血红蛋白 83.0000(g/L)↓,★红细胞压积 25.4000(%)↓,★红细胞 3.0200(10^12/L)↓；生化:二氧化碳（干化学法） 20.1000(mmol/L)↓,尿素（干化学法） 12.1000(mmol/L)↑,肌酐（干化学法） 155.7000(umol/L)↑,尿酸(干化学法) 501.2000(umol/L)↑；考虑患者有学会蛋白下降，再次完善床旁超声仍未见血肿。予以头孢呋辛抗感染治疗。

6月30日患者最高体温可至38.5℃完善双肾及盆腔CT：右侧肾周血肿、渗出，，右侧输尿管壁增厚、周围渗出，左肾囊肿可能 ，阑尾粪石， 子宫改变，右侧胸腔少量积液；咨询影像科医师患者肾包膜周围未见血肿，腰大肌内可见高密度影。考虑出血为腰大肌内，与右肾关系密切。血红蛋白76g/L,予以蛇毒血凝酶及酚磺乙胺止血，并申请悬浮红细胞3单位，血浆400ml，输血完毕后复查血红蛋白100g/L。（输血前患者体温37.8℃，予以地塞米松5mg im）

7月1日，体温正常，输注血浆400ml后复查血红蛋白94g/L,考虑为扩容后稀释所致。

7月2日最高体温38.3℃，腰痛减轻，无其他伴随症状。

复查血红蛋白97g/L,白细胞及中性粒细胞正常。尿培养阴性。7月3日患者复查血常规血红蛋白98g/L,,白细胞及中性粒细胞正常，CRP21.6mg/L(0-10)，体温今日未超过38℃。

7月4日患者体温最高38.3℃。继续抗感染，止血治疗。

7月5日最高38℃，复查血红蛋白101g/L,CRP

51.4mg/L,白细胞中性粒细胞正常。降钙素原正常，生化:白蛋白29.5g/L,肌酐97.9umol/L,二氧化碳16.9mmol/L,钙 2.04mmol/L,凝血：纤维蛋白原 7.547g/L,D-二聚体 16mg/L(0-0.55)。

7月6日复查CT

7月5日停用所有止血药物及抗感染药物，患者自出血以来，血压未出现过降低，体温升高基本在下午或夜间。根据影像学表现，患者出血可能不在肾脏，在腰大肌，有没有老师遇见过类似情况，另外患者发热考虑吸收热吗？是否需要继续抗感染治疗，谢谢各位老师！