重度失血性休克抢救成功一例及体会
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病例
患者男性，34岁，车祸致全身多处严重创伤，神志不清7小时入院，诊断为失血性休克、头皮广泛挫裂伤、腹部闭合性损伤（腹腔内出血伴腹膜后巨大血肿）、右胫腓骨开放性骨折、左胫腓骨远端骨折伴踝关节半脱位。在全麻下行急诊剖腹探查术。患者入手术室时处于深昏迷状态，呼吸浅快，30～40次/分，血压:80/50mmHg，心率：180次/分，血红蛋白：52克/升，红细胞压积(HCT)：0.16，吸氧状态下脉搏氧饱和度84%。静注咪唑安定2毫克、维库溴胺4毫克、芬太尼0.2毫克麻醉诱导气管插管间断吸入低浓度异氟烷（0.6～0.8%）和50%笑气维持麻醉，在监测直接动脉压、中心静脉压情况下快速输血补液，需要多次小剂量（10～100μg/次）静脉注射去甲肾上腺素才能维持动脉收缩压于65～100mmHg、舒张压于30～60mmHg，同时开始手术，切开腹膜后见大量血性液体及血块涌出，吸净后探查腹腔肝脏、胆囊、脾脏、胰腺无异常，回肠距离回盲部40厘米左右发现三个大小不等的穿孔，腹膜后巨大血肿未破，立即行回肠部分切除端端吻合术，术中显性出血（包括腹腔内积血）合计约10000毫升，而且腹膜后血肿不断增大，手术野渗血难以止住，3P试验阳性，血压仍然继续下降，遂迅速缝合腹膜、结束手术。针对失血性休克及术中出现的可疑DIC、急性心功能不全、肺水肿、代谢性酸中毒等情况，相应处理如下：1.纠正血容量不足。术中输入同型红细胞悬液14单位、同型新鲜冰冻血浆1400毫升，佳乐施5000毫升，乳酸钠林格氏液6000毫升，生理盐水1000毫升。2.纠正急性心功能不全，分两次静脉缓慢注射西地兰0.4毫克。3.纠正代谢性酸中毒，分两次静脉输入5%碳酸氢钠500毫升。4.间断使用升压药维持血压以保证重要脏器血供。手术结束时血压继续下降，心率减慢，最低为40次/分，心脏濒临停跳，立即依次静脉注射肾上腺素（1mg,2mg,4mg,4mg,4mg）、阿托品（0.5mg,0.5mg,0.5mg），心率血压上升,静脉升压药维持血压、血压: 95/65mmHg，心率： 120次/分，血红蛋白：74 克/升，HCT：0.18，人工控制通气送入ICU继续输血、强心等生命支持治疗。术后第一天自主呼吸恢复，但仍需机械通气治疗。术后第四天可以停止机械通气治疗，并且拔除气管导管。术后第六天意识清楚，仍需小剂量缩血管药物维持血压于较低水平，直至术后第二十天才能停用缩血管药物。术后第二十一天于腰硬联合麻醉下顺利实施下肢骨折复位内固定术。住院35天后治愈出院。
体会：
失血性休克(hemorrhagic shock，HS)是临床医师经常遇到的临床急症之一，常见于急诊室、手术室。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。其发病基础主要表现为微循环障碍（缺血、淤血、播散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍。休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期。所以对HS病人救治原则是止血、补充血容量和增加组织氧供、预防全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。具体方法应该遵循以下原则：
1.控制出血（略）
2.补充血容量
关于液体复苏疗法，园内有相应帖子讨论，不做赘述。
关于输血的时机血液成分的选择，下列标准可供参考：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）输血指南建议[6]:血红蛋白100g/L以上时很少需要输血，血红蛋白低于60g/L时需要输血，血红蛋白在60～100g/L之间时可根据病人具体情况而定。Ledgerwood[7]认为重症HS病人最初应该应用晶体液和浓缩红细胞进行容量复苏，输入浓缩红细胞少于6单位时不需要输入新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasma ，FFP）以维持凝血功能。输入6单位浓缩红细胞后仍然存在出血状态则应该输入2单位FFP，以后每输入5单位浓缩红细胞就相应输入2单位FFP。同时监测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）并及时调整输血成分。血小板计数在50万/L以上并且病人不再出血时很少需要输血小板。不需要常规输入冷沉淀。
3 血管活性药物的应用（略）
4 纠正酸中毒和电解质紊乱（略）
5 改善微循环，预防炎症反应综合征和多器官衰竭（略）
本人的体会是：在遇到极其凶险的重度失血性休克病人时，我们不应该束手无策，而是应该团结起来，积极抢救，尽最大努力抢救病人生命，本例病例抢救时外科医师与麻醉科医师通力合作，信心坚定、决不放弃，在整个麻醉手术过程中，外科医师实施手术，麻醉科调集一位主任医师、两位主治医师、四位住院医师、2位麻醉护士参加抢救，手术室也增加了2位巡回护士增援，另外还有2位实习麻醉医师参加，虽然人员较多，但我们在主任的指挥下有序而紧张地工作，最终挽救了病人生命。虽然在抢救过程中，因病人情况极其危险，我们部分医师也曾经动摇过，甚至想放弃抢救，但幸运的是我们坚持到了最后。从这个病例中，我认识到在抢救危重病人时，除了医务工作者的团结协作以外，坚持抢救到底的决心很重要，只要有一线希望，我们就不要放弃。
患者男性，34岁，车祸致全身多处严重创伤，神志不清7小时入院，诊断为失血性休克、头皮广泛挫裂伤、腹部闭合性损伤（腹腔内出血伴腹膜后巨大血肿）、右胫腓骨开放性骨折、左胫腓骨远端骨折伴踝关节半脱位。在全麻下行急诊剖腹探查术。患者入手术室时处于深昏迷状态，呼吸浅快，30～40次/分，血压:80/50mmHg，心率：180次/分，血红蛋白：52克/升，红细胞压积(HCT)：0.16，吸氧状态下脉搏氧饱和度84%。静注咪唑安定2毫克、维库溴胺4毫克、芬太尼0.2毫克麻醉诱导气管插管间断吸入低浓度异氟烷（0.6～0.8%）和50%笑气维持麻醉，在监测直接动脉压、中心静脉压情况下快速输血补液，需要多次小剂量（10～100μg/次）静脉注射去甲肾上腺素才能维持动脉收缩压于65～100mmHg、舒张压于30～60mmHg，同时开始手术，切开腹膜后见大量血性液体及血块涌出，吸净后探查腹腔肝脏、胆囊、脾脏、胰腺无异常，回肠距离回盲部40厘米左右发现三个大小不等的穿孔，腹膜后巨大血肿未破，立即行回肠部分切除端端吻合术，术中显性出血（包括腹腔内积血）合计约10000毫升，而且腹膜后血肿不断增大，手术野渗血难以止住，3P试验阳性，血压仍然继续下降，遂迅速缝合腹膜、结束手术。针对失血性休克及术中出现的可疑DIC、急性心功能不全、肺水肿、代谢性酸中毒等情况，相应处理如下：1.纠正血容量不足。术中输入同型红细胞悬液14单位、同型新鲜冰冻血浆1400毫升，佳乐施5000毫升，乳酸钠林格氏液6000毫升，生理盐水1000毫升。2.纠正急性心功能不全，分两次静脉缓慢注射西地兰0.4毫克。3.纠正代谢性酸中毒，分两次静脉输入5%碳酸氢钠500毫升。4.间断使用升压药维持血压以保证重要脏器血供。手术结束时血压继续下降，心率减慢，最低为40次/分，心脏濒临停跳，立即依次静脉注射肾上腺素（1mg,2mg,4mg,4mg,4mg）、阿托品（0.5mg,0.5mg,0.5mg），心率血压上升,静脉升压药维持血压、血压: 95/65mmHg，心率： 120次/分，血红蛋白：74 克/升，HCT：0.18，人工控制通气送入ICU继续输血、强心等生命支持治疗。术后第一天自主呼吸恢复，但仍需机械通气治疗。术后第四天可以停止机械通气治疗，并且拔除气管导管。术后第六天意识清楚，仍需小剂量缩血管药物维持血压于较低水平，直至术后第二十天才能停用缩血管药物。术后第二十一天于腰硬联合麻醉下顺利实施下肢骨折复位内固定术。住院35天后治愈出院。
体会：
失血性休克(hemorrhagic shock，HS)是临床医师经常遇到的临床急症之一，常见于急诊室、手术室。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。其发病基础主要表现为微循环障碍（缺血、淤血、播散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍。休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期。所以对HS病人救治原则是止血、补充血容量和增加组织氧供、预防全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。具体方法应该遵循以下原则：
1.控制出血（略）
2.补充血容量
关于液体复苏疗法，园内有相应帖子讨论，不做赘述。
关于输血的时机血液成分的选择，下列标准可供参考：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）输血指南建议[6]:血红蛋白100g/L以上时很少需要输血，血红蛋白低于60g/L时需要输血，血红蛋白在60～100g/L之间时可根据病人具体情况而定。Ledgerwood[7]认为重症HS病人最初应该应用晶体液和浓缩红细胞进行容量复苏，输入浓缩红细胞少于6单位时不需要输入新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasma ，FFP）以维持凝血功能。输入6单位浓缩红细胞后仍然存在出血状态则应该输入2单位FFP，以后每输入5单位浓缩红细胞就相应输入2单位FFP。同时监测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）并及时调整输血成分。血小板计数在50万/L以上并且病人不再出血时很少需要输血小板。不需要常规输入冷沉淀。
3 血管活性药物的应用（略）
4 纠正酸中毒和电解质紊乱（略）
5 改善微循环，预防炎症反应综合征和多器官衰竭（略）
本人的体会是：在遇到极其凶险的重度失血性休克病人时，我们不应该束手无策，而是应该团结起来，积极抢救，尽最大努力抢救病人生命，本例病例抢救时外科医师与麻醉科医师通力合作，信心坚定、决不放弃，在整个麻醉手术过程中，外科医师实施手术，麻醉科调集一位主任医师、两位主治医师、四位住院医师、2位麻醉护士参加抢救，手术室也增加了2位巡回护士增援，另外还有2位实习麻醉医师参加，虽然人员较多，但我们在主任的指挥下有序而紧张地工作，最终挽救了病人生命。虽然在抢救过程中，因病人情况极其危险，我们部分医师也曾经动摇过，甚至想放弃抢救，但幸运的是我们坚持到了最后。从这个病例中，我认识到在抢救危重病人时，除了医务工作者的团结协作以外，坚持抢救到底的决心很重要，只要有一线希望，我们就不要放弃。
