生命线上的成语解读-来龙去脉

来龙去脉，汉语成语，拼音：lái lóng qù mài，释义：本指山脉的走势和去向。现比喻一件事的前因后果。出自《运甓记·牛眠指穴》。

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今天我先用“来龙去脉”来诠释被称为血液透析患者“生命线”的血透通路。

血透通路，顾名思义，就是为血液透析而建立的血管通路。

其中血液透析，就是血液和透析液，通过透析器的透析膜进行物质交换的过程。可见，血液-透析器-透析液，是“血液透析的三要素”。

要素者，缺一不可也。

透析器和透析液可以买到，血液则必需经血透通路引来，再经血透通路回去，所以，血液是血透的要素之要素，血透通路是维持性血液透析的“生命线”。

血透通路，最多见的是动静脉内瘘，即经此引血和回血;另外还有中心静脉导管，就是直接从中心静脉内引血和回血;无论如何，都必需有足够的血流量。可见，引血-血流量-回血，是“血透通路的三要素”，足够的血流量是血透通路的要素之要素。

动静脉内瘘，就是动脉和静脉，通过体内的瘘口贯通在一起的病理性结构，旨在血液透析时有足够的血流量，能够轻松引血和轻松回血。

邻近的动脉和静脉通过体内的瘘口直接贯通的就是自体动静脉内瘘（AVF）;非临近的动脉和静脉通过一段移植物桥接而通的就是移植物内瘘（AVG）。

动脉起于心脏，静脉止于心脏，所以动静脉内瘘，就是起于心，而止于心的闭环，血液在其中周流不息。

这个闭环内，我们用于引血和回血的那段血管，称为内瘘的主体段，简称“瘘体段”，其源头是心脏，血液经动脉和吻合口等“流入段”注入瘘体段，后经肘部、和/或肩部静脉等“流出段”回流至中心静脉段，最终汇入心脏。

闭环内无论是哪里出现狭窄，都会导致内瘘的自然血流量下降，如果狭窄在流入段，即瘘体的上游，则会表现为来血不足，瘘体血流量不足，引血困难；如果狭窄在流出段，即瘘体的下游，则会表现为回血障碍，瘘体引血可能并不困难，血液透析时泵控血流量也可能没有问题，但是拔针止血就比较费时，回血阻力就会增高；就透析效果而言，则因血液在瘘体段内重复循环，从而导致透析效能不足，主要是因为血液透析有效血流量不足。

依据上述概念，我们评价内瘘的好坏，主要是看这个起于心儿止于心的闭环内哪里最窄（“内瘘限流阀”），是瘘体的上游，还是瘘体的下游？换句话说，是来血不足，还是回血不畅？

英文里来是come，去是go，汉语里来是来龙，去是去脉。可见，我们评价内瘘，实质上就是看是come的问题，还是go的问题？实质上就是评价内瘘的来龙去脉。

比如，我们除过用超声测量内瘘的自然血流量、观察血液透析的泵控血流量、以及用KT/V估算血液透析的有效血流量外，我们通过“一看、二摸、三听、四压、五举”等物理查体，可以评价内瘘的来龙去脉。其中“四压”，就是搏动增强试验，通过阻断内瘘的血流来观察阻断点上游搏动是否增强，如果此处蹦蹦跳，说明来血是好的，如果此处没有啥反应，则说明来血不足，可见“四压”是评估来龙的；其中“五举”就是举臂试验，如果举起后瘘体血管快速塌陷，说明回血是好的，如果瘘体张力没有变化，则说明回血不畅，可见“五举”是考查去脉的。

众所周知，有效血流量不足，引血和回血困难，都不能满足血液透析之要求。此外，还有一个情况容易被人们忽视，就是这个起于心儿止于心的闭环内最窄处（“内瘘限流阀”）内径过宽，会导致内瘘分流过多心脏输出的血液，这样的内瘘，虽然可以满足血液透析的需求，但是向心会增加心脏的负担，离心则会导致远端肢体的缺血，也是属于问题内瘘，必需给予必要的处理。

记住了吗？来是come，去是go，评价动静脉内瘘，本质上就是评价其来龙去脉。

针对血透通路的勘察、设计、建立、使用、监测、维护等，可以用许多有趣的成语来诠释，敬请期待下一个吧，届时我将用“畅通无阻”诠释血透通路的流量和阻力指数。