24小时尿蛋白定量解读、尿蛋白的定量与定性、慢性肾病诊断标准

什么是24小时尿蛋白定量？

24小时尿蛋白定量是通过收集24小时的全部尿液来测定其中的蛋白质的含量，进而计算出24小时内的尿蛋白总量，是用于肾病诊断、病情轻重程度判断及治疗后疗效评价的常用检查。

24h白蛋白尿（AER，即24小时尿微量白蛋白定量）是目前临床早期诊断糖尿病肾病的重要依据。但标本留取麻烦、费时，且标本不同的储存温度和时间均会影响检测结果。

与24小时白蛋白尿相比，尿白蛋白肌酐比值（ACR）可以排除食物、运动等干扰因素，且与AER有较好的相关性。

因随机尿留取方便易行，ACR在糖尿病肾病早期诊断中的价值逐渐得到肯定；但尿蛋白检测的影响因素较多，临床上糖尿病患者不同的性别、年龄和血糖、血压、血脂控制水平等均可能对ACR与AER的一致性造成影响。

KDIGO等国内外指南指出，慢性肾脏病诊断标准可以以白蛋白尿为依据，即AER≥30mg/24h，ACR≥30mg/g（或3mg/mmol），可见AER和ACR均可用于慢性肾脏病诊断。

但目前临床上对于尿白蛋白肌酐比值（ACR）、24小时白蛋白尿（AER）之间的关系还存在一定争议。

正常人，尿常规检测24小时尿蛋白定量范围小于150mg/24小时。如果受检人的24小时尿蛋白定量指标高出了此正常值参考范围，则可认为其存在肾功能损伤情况。

24小时尿蛋白定量可作为肾脏早期损伤的“金标准”，但是单凭一次的24小时尿蛋白定量检查结果异常就判定发生了肾病，这不够准确。在临床对肾病的确诊时，通常情况需要重复做尿常规检查。通过做定期检查，患者的尿常规检查结果显示，存在3次及以上的24小时尿蛋白定量指标均高于正常参考范围，才可以判定患者确实发生了肾脏病变。当提示发生肾脏损伤时，需要去做其他检查去判断损伤的程度以及疾病的类型，根据相关类型进行治疗。对于本案例的患者，其24小时蛋白定量远远超过了150mg/24h的指标，提示患者肾脏出现病变，需要进一步确定疾病的类型，然后进行干预治疗。

对于尿微量白蛋白与24小时尿蛋白定量这两个项目，还包括尿常规的检查，都是对肾脏病变的一个提示，尿微量白蛋白/尿肌酐的比值在其三个项目中相对更敏感一些，影响因素也少一些，当其出现异常时即可行其他检查去确认是不是出现肾脏损伤。另外是所有的检验项目都有其适用范围和影响因素，因此在交代患者留取尿液时，需要按照标准方式留取，这样才能保证结果的准确性和有用性。

工作中经常被问起「为什么患者尿常规检查中的蛋白结果与尿蛋白定量结果不一致？」对于这个临床常见问题，检验科的解释有时候并不能完全解答临床医生的困惑。那么今天，就综合一下资料，给大家说说「尿蛋白」。

1、尿蛋白是如何被检测的？

1）经典教科书上根据检测能力将方法分为定性方法和定量方法两大类。

• 常用定性方法

试纸法（指示剂蛋白误差法）、磺基柳酸法、加热醋酸法。试纸法由于可自动化、简便快捷、并与其他项目联合检测，被广泛应用。

• 常用定量方法

有用于总蛋白测定的双缩脲法、丽春红 S 法、邻苯三酚红钼络合显色法；有用于白蛋白及其他特种蛋白测定的各种免疫学方法；有用于蛋白成分观察的尿蛋白电泳法。（具体的方法原理在这里不详述，可以参考相关专业书籍）

2）定量定性相矛盾，到底有没有尿蛋白？

不同的方法可能得到不同的结果，常见的现象和原因如下：

① 尿常规白蛋白定性阴性，尿蛋白定量升高

• 非白蛋白尿：由于尿常规蛋白定性仅对白蛋白敏感，对球蛋白的敏感性仅为白蛋白的 1/50～1/100。

对于多发性骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白病来说，其尿中大量增加的是球蛋白，而这类疾病由于肾小球受到缺血、药物等刺激，会分泌大量黏蛋白以及类黏蛋白，肾小管受到刺激会分泌 T-H 糖蛋白，因此尿白蛋白不一定阳性。

• 样本变质：当尿液不新鲜变质时，尿液 pH < 3，可致尿常规蛋白假阴性；

• 留样时间：尿常规多用随机尿，对于功能性和体位性蛋白尿有时会是阴性；

• 药物影响：如大剂量青霉素时可以对试纸法产生假阴性；

② 尿常规蛋白定性阳性，尿蛋白定量正常

• 样本变质：当尿液不新鲜变质时，尿液 pH > 9，可致尿常规蛋白假阳性；

• 留样误差：尿蛋白定量多用定时尿（24 小时尿），由于留样不全或误差也会造成假阴性；

• 其他干扰：尿液含有较多分泌物或细胞时，可能会造成尿常规蛋白定性假阳性。

③ 尿常规蛋白定性阳性或尿蛋白定量升高，但尿微量蛋白定量正常

尿微量白蛋白检测采用免疫法，用于检测肾脏早期损伤时微量蛋白的存在，当尿常规强阳性或尿蛋白定量显著升高时，尿微量白蛋白检测（尤其是免疫投射比浊法）会因为蛋白过多出现「后带」现象而呈现阴性结果。

对于检验人员，应该稀释后复查，

对于临床医师，针对大量蛋白尿患者就不要送检微量白蛋白检测了。

④ 其他不符情况

有案例报道，当尿蛋白电泳里有大量溶菌酶时，会造成两者结果不符合，发现患者是血液系统肿瘤。

02有管型就必然有蛋白吗？

一般认为尿管型的出现必须以尿蛋白阳性为基础，这是对的，但不能理解为尿常规中的蛋白阳性是尿液管型出现的前提。

丁香园站友 @子汗 针对这个问题做过全面的解读：

1）非白蛋白尿（原理同上）；

2）尿管型的形成需要一定时间，尿中检出管型只能代表尿中蛋白质曾经升高，与本次尿常规中蛋白的阴阳性没有必然联系；

3）尿液中的白蛋白浓度不稳定，大量饮水后有可能低于检测下限，而尿液在经过离心后，尿管型仍可以观察到；

4）试纸法的敏感性也是不可忽略的因素，部分患者的尿白蛋白浓度处于临界值附近，造成试纸法检验阴性；部分尿崩症患者由于肾小管对水分的重吸收功能较差，使尿蛋白浓度低于检测下限，造成尿蛋白阴性；

5）试纸法尿液 pH < 3，可致尿常规蛋白假阴性；

6）试纸法对血红蛋白不敏感，但血红蛋白同样可以形成血红蛋白管型。

03

一点建议

1）积极复查：由于尿液样本自身和采集时的不稳定性，遇到怀疑的结果应积极复查；

2）注意留样：清楚告知患者随即尿、晨尿、定时尿的留取方法，避免留样误差。尿常规留尿要求女性患者流动水冲洗外阴后留取中段尿，男性患者清洁尿道口后留取中段尿；

3）方法选择：定性方法快捷简便，定量方法准确稳定，蛋白排泄率优于蛋白总量测定；

4）指南推荐

▶ NICE 指南

在检测和确定蛋白尿时，对于低水平蛋白尿，ACR 的敏感性更高，优于总蛋白/肌酐比值；对于高水平尿蛋白（ACR ≥ 70 mg/mmol）的定量和监测，可以应用总蛋白/肌酐比值；推荐在糖尿病人群中使用 ACR。

▶ KDOQI 指南

ACR 增高时应排除尿路感染，并在接下来 3 ～ 6 个月收集 2 次晨尿标本重复检测。微量白蛋白尿 ACR 为 30 ～ 300 mg/g，大量白蛋白尿 ACR > 300 mg/g，3 次标本检测结果有 2 次达到标准则可确诊。

工作组推荐晨尿为最佳检测标本。

影响尿白蛋白的因素很多：代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等，因此多数学者推荐以 3 次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。