＃病例＃引以为戒之不可滥用的神药

在产科临床工作中，可以安全的使用于孕妇的药物不多，阿司匹林肠溶片是近年来产科临床常用的抗凝药物。阿司匹林是一种乙酰化的水杨酸，主要的药理作用靶点是血小板环氧化酶(COX)。阿司匹林能非选择性抑制COX,使介导发热、疼痛以及炎症介质的前列腺素产生减少，具有解热镇痛抗炎作用。在2011年在国内产科的临床使用最初属于超药物说明书应用。

孕妇37岁，孕2产1，因孕35+6周，血压低控制欠佳5+月入院。

孕妇孕8周B超检查证实宫内妊娠，可见胎心搏动。孕12周产检发现血压158/108mmHg，复测血压波动在141-148/91-101mmHg，在门诊予拉贝洛尔100mg治疗，阿司匹林100mg qd治疗至35周，产检血压波动在138-160/81-106mmHg，孕12周B超检查NT1.1mm，因高龄妊娠行天儿无创基因检查提示:13、18、21三体低风险。 孕期未做OGTT检查。孕26周排畸B超检查未见胎儿发育异常。因产检发现孕妇血压升高达195/116mmHg，复查血压184-196/121-123mmHg，无头痛头晕，无胸闷心慌。产科门诊拟重度子痫前期收入院。入院诊断1.孕2产1孕35+6周LOA单活胎，2.慢性高血压并发重度子痫前期3.高龄妊娠，3.疤痕子宫， 4.窦性心动过速，5.羊水过多(AFI284mm)，7.不良孕产史8.肥胖症(孕前BMI:31.6kg/m2)

孕妇于7年前因中央性前置胎盘、妊娠期高血压行子宫体部剖宫产术，分娩2.65kg活女婴。

 孕妇入院后监测血压Bp170-180/113-120mmHg,P115次/分心肺未闻及明显异常，无宫缩，胎方位LOA，胎心音140次/分。随机血糖13.4mmol/L,检查血常规及肝肾功能未见异常。值班医生予硫酸镁解痉治疗，予心痛定10mg口服降压。20分钟后复查血压168/95mmHg,请示上级医师，上级医师指示考虑患者停用阿司匹林时间小于7天，如行剖宫产术，术中出血风险较高。因患者予硫酸镁解痉,心痛定降压后血压下降且患者无不适症状，胎监检查有反应型，暂予密切监测患者生命体征，如患者血压进行性增高，必要时急诊剖宫产终止妊娠。入院后第二天，孕36周，患者未诉头晕、头痛，无腹痛、见红、阴道流水，夜间睡眠可。予以口服心痛定10mg，血压降至138/102mmHg,血糖波动在8.2-13.4mmol/L。无宫缩，胎方位LOA，胎心音150次/分，实验室检查糖化血红蛋白C8.7%；肝功能:γ－谷氨酰基转移酶88U/L，血栓弹力图实验:最大血块强度74.0mm;；纤维蛋白原5.23g/L。经全院会诊后于入院后第二天晚18:10－20:32在全麻下行子宫下段剖宫产术+宫腔球囊填塞术+B－Lychn缝扎术+子宫横捆术。术中娩出一2750克活男婴，阿氏评分未6－8－9。术中出血700ml，因血液凝固欠佳，予机采血小板1u，血浆350ml。术后患者转ICU观察治疗。

  患者转入ICU后气管插管呼吸机辅助通气，查体Bp306/139mmHg,SPO285%,HR:147次/分。ICU医生考虑重度子痫前期，立即予加强镇定镇痛，予乌拉地尔降压，艾司洛尔控制心率，降糖，利尿，头孢曲松抗感染。经上述治疗3天后患者Bp139/85mmHg,HR102次/分，情况稳定后转回产科病房。在产科病房予氨氯地平降压及胰岛素控糖治疗，剖宫产术后12天出院。

在产科临床使用低剂量阿司匹 林的适应证主要包括预防由于自身免疫性疾病引起的死产、胎儿生长受 限、早产和早期流产等 。特别是在利用阿司匹林的抗血小板凝聚作用作为预防妊娠期高血压的措施，但阿司匹林抗凝治疗主要针对有特定子痫前期高危因素者，何为特定高危因素，在妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史、尤其是较早发生的子痫前期史或重度子痫前期史的孕妇，对有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，对存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者。目前研究发现血栓素 A2 ( TXA2) 有较强的血小板凝集和血管收缩作用，阿司匹林可抑制环氧化酶的活性，干扰花生四烯酸转化为 TXA2，从而抑制血小板凝集和微血栓形成、缓解血管 痉挛。所以推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前 期史( 尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期 史) ，有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病 史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素 者，可以在妊娠早中期( 妊娠 12 ～ 16 周) 开始服用小剂量阿司匹林( 50 ～100 mg) ，可维持到孕 28 周。这是因为胎盘血管的发育分为两个阶段，第一阶段发生在受精后12周之前，螺旋动脉被滋养细胞侵入自蜕膜和子宫肌层的边界，第二阶段发生在受精后12~16周，包括螺旋动脉子宫基层段的侵袭。血管重铸是指将窄腔，肌性的螺旋动脉转化为扩张，低阻力的子宫胎盘血管。

即使将预防人群界定在 “高风险”人群，我们也应该看到，低剂量阿司匹林肠溶片（LDA）仅仅可以降低约 10% 的PE发生风险。对多数学术组织认定为高危人群的 慢性高血压患者，目前的循证医学证据认为LDA并不能降低其子痫前期的发生风险；而对慢性肾脏疾病的患者，事实上目前并没有专门针对这一群体的高质量LDA预防子痫前期的RCT 研究，其有效性亦尚待验证。因此，应该审慎的看待学术指南，避免采用模式化的LDA预防策略。高危孕妇预防性使用低剂量阿司匹林可减少10％的子痫前期风险。

产科医生必须了解的是，目前的研究仅支持阿司匹林作为预防子痫前期的手段，对于已经发生子痫前期的女性，研究发现低剂量阿司匹林几乎没有益处 。疾病后期阿司匹林并不能阻止疾病进展，反而可能加重子痫前期/HELLP综合征（溶血、肝酶升高与血小板 减少）相关血小板减少患者的出血，增加患者分娩出血及麻醉风险。滥用阿司匹林甚至有引起孕妇死亡的个案。

孕妇，34岁，孕1产0。因停经22+周，突发头晕，伴意识不清五小时。由某妇幼保健院，转入某三甲医院。孕妇孕期在某三甲医院定期产检，共11次。孕14周起因抽血检查纤维蛋白原5.31克/L产科门诊产检医生与阿司匹林肠溶片75mg/d口服。持续4周左右，孕妇服用完医院所开的阿司匹林肠溶片后自行购买100片继续服用，未到医院产检。5小时前孕妇无明显诱因出现头晕，渐进加重，自行打电话120求救，120急救医生到现场时，发现患者躺在沙发上(现场无家属)，孕妇呈嗜睡状，可应答，面色苍白，周边见大量呕吐物。无大小便失禁。入院后完善检查，行头颅CTA+肺动脉CTA+胸部CT，检查结果考虑Galen静脉瘤破裂并入脑室。医疗事故鉴定认为医生给予阿司匹林肠溶片治疗是诱发孕妇脑出血的主要原因。

阿司匹林并不是预防所有子痫前期-子痫发病的神奇药物，在真实临床世界，最好还是进行风险筛选和指证性评估才能不出现过度医疗，产科同道要引以为戒。