肺炎支原体肺炎时，CT怎么看？

先讲讲肺部 CT 的基础知识。

图片来自参考文献^[1]

大家看上图，能看到左右两个黑色的是肺部，因为里面充满气体，密度最低。和胸片一样，在位置上，左右也是相反的，如咱们标识所示。

密度越高，颜色越白，如上图能看到，纵隔里面，是心脏血管等结构，所以是发白一些，肺内血管也是发白些，如上图红色箭头所示。

上图中最白的就是骨骼了，比如标脊柱的部位，是密度最高的。

好了，看炎症的最基础知识大家知道了，然后进阶一下。

肺包括肺实质和肺间质，肺实质是肺的功能部位，就是进行肺换气的部位，记住是肺泡就行了，肺泡外面包绕着毛细血管网，氧气进入血液，二氧化碳从血液进入肺泡再排出。

图片来自维基百科

肺间质就是支撑和营养肺泡的各种结构，比如支气管、血管、结缔组织等。

从这里可以知道，肺实质，也就是肺泡在 CT 上是看不到的，因为里面都是气体；而肺间质，里面要么是血液，要么是液体，要么是实际的组织，在 CT 上是能显示出来的。

大家熟悉的肺纹理就是肺血管、各级气管构成的，像树枝一样，从肺门像外扩散开来，如下图所示：

上图是向气管内打入了造影剂，所以显示的这么清楚。

当有炎症时，会有炎性渗出，会有炎症部位的增生等问题，这样本来是气体的地方有了渗出的液体，那密度会增高，颜色会从黑变的发白，炎症越厉害，气体越少，那就越白；本来薄的地方，因为增生会变的厚，白的范围更大。

好啦，以上看完，看炎症的稍高阶知识也掌握了。

那肺部炎症时，都有哪些部位有炎症呢？所有结构都可能会有，从气管开始，到最末端的肺泡都可能有炎症。

之前根据炎症部位，分为大叶性，小叶性，间质性肺炎，认为细菌导致的多是大叶性的，病毒导致的多是间质性的，青壮年多是大叶性的，儿童多是小叶性的。

目前按照这样分只认为是哪个部位有感染，不能通过这个分类，考虑或者明确是什么感染。

儿童多是小叶性的，所谓小叶，就是肺小叶（pulmonary lobules）的意思，是一个细支气管连同它的分支和肺泡组成，如下图方框内所示。

当支气管出现炎症时，蔓延到肺泡，整个小叶感染了，就是小叶性肺炎，会累及多个小叶，称为小叶性肺炎，因为这些发炎的小叶，多以支气管为中心，也叫支气管肺炎。因为支气管走形和重力的作用，小叶性肺炎多出现在下肺，但不局限在下肺。

图片来自：https://www.osmosis.org/answers/bronchopneumonia

这些小叶炎症多是散在的，但也可能融合成大片。

当炎症累及一个肺叶时，称为大叶性肺炎，这个多是肺炎链球菌引起，肺泡起病，肺泡间蔓延，很容易炎症蔓延到整个肺叶，多在中、下叶出现，如下图所示，右肺中叶就是大叶性的肺炎，左右就是小叶性的。

图片来自：https://doctorlib.info/physiology/pathophysiology/35.html

那这些肺炎症时，CT 上是什么样子的呢？开始可能是磨玻璃样改变（Ground glass opacity，GGO），密度有增高一些，但还不是太高，如下图所示：

图片来自参考文献^[1]

上图是一个 5 岁男孩，肺炎支原体感染时的 CT 结果，能看到在箭头处，这一整片都是模模糊糊的，不是纯黑的，但也不是太白。

这种磨玻璃改变，多沿着支气管走形，密度增高，但不会盖住正常的肺组织，肺纹理是能看到的。然后就是磨玻璃病变形态不一，弥漫性，斑片样，大片样的都有。

当出现支气管及其周围的炎症时，也就是小叶性肺炎时，会出现多发的片状密度增高影，如下图白色箭头处所示：

图片来自参考文献^[1]

除了箭头处外，其下方那个也是密度增高影，左右也能看到多处。

当炎症变得严重，细支气管和肺泡里面的气体没了，被炎性液体充满后，就称为肺实变了。

肺实变的密度高，其内是看不到肺纹理的，但是因为支气管内的气体还有，所以能看到黑黑的支气管，称为空气支气管征。

图片来自参考文献[1]

上图是 5 岁女孩，A 图显示，右上肺实变，里面的肺纹理是看不到的，能看到充气的支气管；B 图是治疗 10 天后的 CT 结果，能看到实变有些好转。

图片来自参考文献[1]

上图是 10 岁女孩，肺炎支原体感染后的 CT，能看到右肺中叶实变，里面能看到充气支气管征。

除了肺叶的实变，小叶性肺炎时，也有实变，如下图所示：

图片来自参考文献[2]

上图能看到右上肺很正常，而右下肺，整个都是处于磨玻璃样的状态，并且有好多斑片样密度增高影，提示小叶性肺炎。

图片来自参考文献[2]

上图箭头处，也是实变，考虑小叶性肺炎。

以上知识点是肺实质炎症的 CT 表现，当然不全，但是已经够用了。下面说说肺间质的表现。

关于间质性肺炎，这里看下图比较清楚，最后一幅是间质性的，前面两个分别是大叶性，小叶性的，最后这幅是不是看着肺纹理增粗模糊，有些网状结构，脏了吧唧的？

图片来自丁香园公开课：手把手教你读懂胸部 X 线

间质性病变就是细小支气管壁和走位肺泡壁的炎症，所以，才出现上面 X 线中整个肺纹理增多、模糊，广泛的网状影，严重的有肺间质纤维化。

当在 CT 上有间质性病变时，会有胸膜下线，也有网格状、细网格状改变，严重时会出现蜂窝样改变，如下图所示：

上图能看到，白色箭头提示胸膜下线，比较轻，是由于肺泡萎缩等早期间质病变。

上图能看到，在两个红圈里面，能看到大量的细网格样的改变，这个是小叶内的间质增厚。

上图的左肺，就是红色圈内，能看到都是蜂窝样的改变，这种非常严重，不可逆改变，提示肺泡破裂，肺组织失去正常结果。

在黄色圈内，能看到小叶间质增厚，大网格改变，不是非常典型，下面这个非常典型：

图片来自：丁香公开课手把手教你读懂肺部 CT

肺炎支原体肺炎的 CT 表现

肺炎支原体感染后，肺部表现多样，大叶性，小叶性，间质性都可能出现，所以，肺 CT 做出来，也是什么表现都有，咱们看一下：

图片来自参考文献^[2]

先看，再看下面的解读啊。

图片一看就是右肺，能看到右肺下叶有磨玻璃改变，就在下图红色圈里面，然后黑色弯曲箭头是小叶的实变，黑色箭头是小叶中心的密度增高影。

除了这些之外，黄色圈内考虑是树芽征，提示支气管有增厚、炎症，考虑支气管炎和肺炎；蓝色区域其实也是实变，和黑色弯曲箭头一样。

嗯，咱们能分析到这里就行了，能明确是肺炎，得好好治疗就够用啦，剩下的，就请放射科老师给报告吧。