55岁男性反复腹痛腹泻，4个月持续发热，医生竟束手无策？

患者，男性，55岁

主诉：反复腹痛腹泻2年余，加重伴反复发热4月

现病史：患者2021年初无明显诱因出现上腹部及左下腹阵发性胀痛、钝痛，伴间断性腹泻，3-4次/天，水样便，腹痛于排便后缓解，自服奥美拉唑效果不佳；偶伴发热，多为38℃左右，需服用布洛芬退热。后腹痛腹泻反复，期间一直口服中药，效果不佳。近4月患者腹痛腹泻症状加重，水样便十余次/天，无粘液脓血，出现反复发热，多为稽留热，最高40℃。精神萎靡，体重近期下降10kg；

既往史：无高血压糖尿病等慢性病史，无其他特殊病史。

就医史：2021年5月于当地医院行肠镜检查：

示：结肠肝曲多发溃疡性病变，结肠脾曲附近慢性炎性改变（结合病理结果，未提供）

——予抗炎、中药（具体不详）治疗后症状无明显缓解。

2023年4月于上海某医院行胃肠镜：

示：贲门胃体多发溃疡（性质待定）；慢性萎缩性胃炎

示：末段回肠、结肠多发溃疡

免疫组化示：部分淋巴细胞EBER(+)；符合EBV相关肠炎/CAEBV肠道表现

其余检查如下：

（2023-04-23）PET-CT：

——予以更昔洛韦抗病毒治疗后腹泻症状未见好转。出院后继续服用瑞巴派特（TID，1粒/次）；伐昔洛韦(BID，2粒/次，20天）症状无好转。

2023年5月下旬于哈尔滨某医院完善相关检查：

粪便真菌涂片示真菌孢子，予伏立康唑抗真菌处理。怀疑淋巴瘤遂再次行PET-CT、骨穿：

（2023-07-17）骨穿：

（2023-7-19）PET-CT提示：

横结肠、结肠脾曲、降结肠、胃底及体部局部FDG代谢增高；腹盆腔、腹膜后多发略增大淋巴结，轻度FDG代谢增高；骨髓弥漫FDG代谢增高

——予抗感染、退热对症处理，症状无明显缓解。

入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压92/58mmHg。营养不良，慢性面容。腹软，上腹部及左下腹按压痛，无反跳痛，无移动性浊音。全身浅表淋巴结未触及，肝脾未触及。双下肢及神经系统检查无异常。

辅助检查：

（2023-08-25）炎症指标升高：WBC：12.96 *10⁹/L↑、CRP：135.51mg/L↑、ESR 24mm/h↑、降钙素原 0.225ng/ml↑、肝素结合蛋白 16.09ng/ml↑；粪钙卫蛋白 667.43ug/g；HB 101g/L

电解质均略降低；凝血PT 14.5s，APTT 51.2s，D二聚体3.93ug/ml；

肝功：白蛋白28.9g/L↓、前白蛋白3.9 mg/dl、ALT AST LDH GGT等均正常；

肾功能未见明显异常；

血培养、粪便培养阴性；EB-DNA（全血）1.09*10²

（2023-08-28）肠镜：

——予肠内肠外营养、补充白蛋白、护胃、抗病毒（更昔洛韦，后更换为膦甲酸钠），丙种球蛋白3天，经结肠TET行2次WMT ，患者腹痛腹泻症状明显缓解

（2023-09-06）复查：电解质恢复正常，炎性指标均下降，白蛋白、前白蛋白较前升高，EB-DNA（全血）4.04*10³，肝功出现异常，转氨酶升高（ALT 328.6 U/L↑；AST 148.5U/L↑；ALP 180U/L↑；GGT 131.0U/L↑ 药物引起？）

——予保肝治疗：阿拓莫兰1.2g静滴QD

（2023-09-08）查自身抗体谱：ANA弱阳、抗SS-A52（+）、PM-SCL抗体（+）、抗线粒体M2型弱阳；流式免疫示：B、NK细胞及百分比降低；细胞因子示IL10 16.10↑；免疫球蛋白正常；铁蛋白172↑；浅表淋巴结超声未见明显肿大淋巴结；

（2023-09-15）再次内镜下取病理活检：

仅专业人士可见

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（2023-09-18）复查：炎症指标较前下降但仍略高于正常；肝功较前无好转——加用天晴甘美、熊去氧胆酸，阿拓莫兰剂量加至2.4g QD

（2023-09-19）腹部CT：

（2023-09-21）将病理送外院进一步诊断：

入院期间患者发热频率24-48h发热1次，每次体温超过38.5℃且物理降温无效后予地塞米松2.5mg静推，但发热仍未控制，现改用口服醋酸泼尼松10mg/天。现患者腹痛腹泻较入院前明显减轻，大便3-4次/天带有粪渣

诊断：EBV感染，结肠溃疡，EBV相关性淋巴组织增值性疾病？

讨论 ：下一步检查？治疗？