点评不合格的县级医院出院证明

   前面同学们都看过了顶级医院和“不那么顶级的顶级医院”的出院证明。有觉得平平无奇的，有觉得都是学生写的不能体现医院水平的。那么继续看一个典型的县级医院的出院证明。这是一个外院治疗无效的顽固咳嗽的患者，在外院做了很多检查，但没有携带任何检查资料，只有一份出院证明。患者出院当天就来了我院门诊。

出院诊断：1.慢性支气管炎急性加重期2.高血压病II级高危3.2型糖尿病4.脑动脉供血不足5.窦性心动过速

诊断经过：患者XXX，女，6X岁，因“反复咳嗽、咳痰7年，加重伴头晕、心累2天。”于X月X日入院。查体：T:36.3℃，P：106次/分，R：19次/分，Bp: 142/72mmg口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽充血(+)，未见滤泡，双侧扁桃体红，未见肿大。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺未及肿大，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动相等，肋间隙无增宽，两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无异常隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率106次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部丰满，上腹部轻压痛，无叩击痛，无反跳痛，无振水音，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无肠型、无局限性隆起，胆囊、肝脏、脾脏、双肾未触及，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，无腹壁血管杂音。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：随机血糖：18.4mmol/L。心电图：窦性心律，胸导低电压，心率：99次/分。患者入院后完善相关检查，明确诊断，给予静滴头孢噻肟钠注射液抗感染、止咳化痰、雾化吸入及对症支持治疗。密切观察病情变化，及时调整用药方案。患者病情好转，于今日出院。

注意事项：1.清淡饮食，忌烟酒、辛辣饮食。

2. 多食蔬菜、水果，保持大便通畅；

3.如有不适，立即就诊；

4.门诊随访。

   这个出院证明有了一个规范的出院证明应有的骨架。有入院的主要原因，有客观异常指标，有治疗用药，有病情评估，有后续治疗方案。但有价值的内容很少，特别是最后“病情好转”有自欺欺人的感觉。治疗无效就不会来上级医院就诊了。

   我作为一个接诊医生，我希望看到一份怎样的出院证明呢？我会关注诊断依据是否充分，用药的理由是什么，治疗有效或者无效的客观依据是什么。

   诊断是慢性支气管急性发作，感染是最常见的诱因，那么患者胸部CT有没有提示肺部异常，血常规、CRP等感染指标是否异常。我估计这些检查都正常，所以医生使用“一键导入异常结果”的功能时，就没有把这些重要的阴性检查结果写出来。随机血糖18.4mmol/L，足够诊断2型糖尿病了，那么这个血糖高跟患者咳嗽是否有因果关系，血糖用什么药来控制的，控制的怎么样。诊断有高血压，使用的什么降压药。血糖控制不好，使用的ACEI降压药都有可能导致难以控制的咳嗽。经验性使用抗生素也不是不可以，但更要把感染指标罗列出来，不管指标是不是异常。最后病情好转一定要拿出好转的客观证据，比如CT提示的病灶减少，感染指标好转，血糖恢复正常。“咳嗽好转”是很主观的症状，患者换一家医院就会说“根本没有效果”。

很多同学表现出对出院证明不以为然的态度，觉得这东西很简单，只是没有时间去写罢了。但这不是敷衍的理由。出院证明是医院的门面，我估计很多同学都不好意思在这样一份出院证明下面签上自己的名字。园子里有战友分享去美国顶级医院学习的心得体会，对国外一顿猛夸，但跟帖的战友都希望能看到这些顶级医院的病历。现在的网友都不盲目崇拜权威了，医院水平怎么样，看看病历就知道了。无论是医生自己写的，还是助理写的，这些都要能够反映出医生的临床思维。

为什么要重视出院证明呢？这不仅仅只是给别人看，更重要的是锻炼自己归纳总结抓住主要矛盾的能力。在此基础上，才谈得上分析病情，鉴别诊断，制定治疗方案。虽然很多顶级医院老师不检查病历，但平时良好的工作学习习惯也促使学生写病历会更讲究逻辑，尽管仍然会有一些小毛病。而医疗教学质量欠缺的下级医院出院证明更有可能出现逻辑不通，自欺欺人的现象。无论在哪一级的医院，无论工作生活中有多少的压力，出院证明这件事情上还是应该有一定的标准，要讲逻辑。有些下级医院的医生也非常优秀，出院证明或者转诊的病情简介写得非常认真，有机会我拍照留存跟同学们分享。至于那些两三行字的出院证明就不再列出来作为批判对象了。