病例像顶级医院一样书写病情简介

这是今天直播的华西呼吸在线病例。由华西医院分享。这是海报中的病情简介。我觉得同学们可以学习一下这种病情简介的书写方式。

既然是海报，必然是要用尽可能少的语句把病情的主要脉络梳理清楚。尤其是针对这种既往治疗无效的疑难病例。

之前有不少站友认为临床工作很忙，所以病历敷衍一下就行。但如果换位思考一下，如果你每天要看100个门诊患者，其中有一个这样的疑难病例，你是希望看到一份3页A4纸的出院证明，还是希望看到一份虽然不够完整，但简洁明了重点突出的病情简介呢？

这是经过专家提炼的病情简介，同学们想看到一份模范的病历，就从这个简单的病情简介开始学习。这个病情简介描述了：患者肺部有病，最关键的检查——经皮肺穿刺活检排除了感染和肿瘤，依然无法确诊，经验性治疗无效，而且病情在进行性加重。同时附上了一目了然的胸部CT关键截图对比。如果想把这个病情简介扩展成出院证明，那就在此基础上加上一些关键的阴性检查结果即可。

从这个病情简介出发，后续的诊疗方案也就有了思路，围绕下面两个点进行。1、辅助检查是否存在假阴性、假阳性的问题，有创检查是否有必要重新做，是否还有遗漏的检查；2、如果依然无法确诊，是否需要使用激素治疗这一充满争议的治疗方案。

如果按照之前我提到过的不规范的出院证明的书写方式，可能就写成“诊断肺炎，抗感染治疗有效，安排出院”。这样毫无价值，甚至充满误导、自欺欺人的出院证明肯定是任何一个医生都不愿意看到的。

病例后续的内容如下：

通过对病史的挖掘，患者5年前曾有10天左右的大量粉尘接触史，但用尘肺解释病情太牵强。然后重新安排经皮肺穿刺活检，病理科在肺组织中查到了尘肺特征性的改变，做实了尘肺的诊断。尘肺并没有特效药可用，但病情进展迅速，出现了心肌损伤，心脏超声有了心功能不全的表现。风湿免疫疾病相关检查没有特异性的异常改变。因此推测是尘肺诱发了类似于结节病这样的全身性疾病，在检查同时有必要尽快使用激素治疗。前期的诊断性抗结核治疗无效，以及纤支镜的NGS检查结果为激素治疗起到了定心丸的作用。经过激素治疗，病情迅速缓解，肺部病灶也明显改善。

最后做了文献复习，二氧化硅诱发的全身性炎症反应很少见，历史上有数例报道云云。

我觉得这个病例的亮点在于2点：1、病理科通过病史进行针对性的读片，做实了尘肺的诊断。2、使用激素的时机把握，太早、太迟都不太合适。在肿瘤、感染基本排除，且病情有进展的前提下可以考虑试试激素。

建议同学们也像我这样对于网络疑难病例能够进行复盘，找到每个疑难病例的亮点。通过这样的学习可以写出让人喜欢看的病历，更能理清自己的思路，快速找到问题的解决方案。现在开始有用人工智能辅助诊断的报道，同学们开始对医生的作用有了怀疑。试想如果把一个逻辑清楚的出院证明和一个自欺欺人的出院证明导进电脑，我相信人工智能会给出不一样的答案。