病例点评病历——吵架的原因是什么？

   这个住院一周的患者家属跟护士吵架，吵架的缘由是“来了那么久管床医生是谁都不知道。”这是个相当敏感的话题，是可以被患者随意拿捏的，医生的软肋。主任听到这句话就会非常生气，批评管床医生。我们试着从首次病程的鉴别诊断找找患者家属吵架的原因。

初步诊断：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；2.双下肢水肿待查

诊断依据：

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重：患者老年男性，既往吸烟50年，1包/天，有活动后气促5年余，伴咳嗽、咳痰病史，查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，既往院外诊断明确，故诊断。

2.双下肢水肿：患者老年男性，因“活动后气促5年余，双下肢水肿1月”入院，查体：双下肢轻度凹陷性水肿。故诊断。

鉴别诊断：(1)心源性水肿：主要表现为右心衰，水肿首先出现在局部，可向上延及全身，常伴有颈静怒张，患者多有心脏疾病基础病史，患者既往慢性肺疾病病史5年余，双下肢水肿1月余，考虑慢性肺疾病引起肺源性心脏病可能大，待完善相关检查，进一步明确诊断。

(2)肝源性水肿：见于肝功能失代偿期，通常有慢性肝病病史，可有腹水、黄痘等表现，该患者既往体健，故暂不考虑。

(3)营养不良性水肿；常见于长期的慢性消耗性疾病导致营养缺乏所致，患者通常表现为消瘦，可有全身水肿表现，患者老年男性，既往慢性肺部疾病，待完善相关检查，进一步明确诊断。

 吵架的真正原因当然不是“不知道管床医生是谁”，而是治疗效果不好。所以要从鉴别诊断里面找到疗效差的原因。疗效差的原因两点：1、诊断错误；2、治疗强度不够，也就是药不够好。这里的初步诊断是慢性阻塞性肺病，那么这个诊断是否正确呢？“既往院外诊断明确，故诊断”。这句话其实是非常危险的，如果院外诊断明确了，还到上级医院来看什么呢？既然在外院诊断明确了，也肯定也用了针对性药物，为什么治疗无效又来上级医院了呢？现在患者对我们医院意见非常大，肯定对之前的医院也是非常不满的，因为我们很可能沿着外院错误的思路又重复走了一段歪路。同学们需要汲取教训，当鉴别诊断中出现“既往院外诊断明确，故诊断”这句话时，很可能意味着不久之后就要扯皮。

那么这篇鉴别诊断应该怎么写呢？如果不能像豪斯医生一样快速给出一堆诊断，那就是集中精力讨论可能会遇到的困难。

还是从慢阻肺开始，外院治疗无效的原因是什么？是不是药给得不够好。如果药已经给得足够好了，效果不好，那么诊断可能就有问题了。

 如果还是考虑慢阻肺，那么这个慢阻肺到底有多严重？不能下床了吗？还是可以出去到处溜达？这一点很重要，因为如果患者从不能下床医到可以自己去上厕所，那是看得到的好转。如果患者入院就能到处溜达，症状很轻，治疗就算有效，那也只是“可以到处溜达”，对于患者来说很难体会到症状的改善，那么就一定要找到可以证明“症状改善”的客观指标。如果慢阻肺症状很轻，他为什么要来住院，是不是有其他需要解决的问题没有发现？

如果确实不像慢阻肺，那么还能从哪些方面入手呢？患者已经在外院治疗过，外院的辅助检查有哪些异常？可以从什么异常指标找到切入点。这个没有分析。

如果诊断很难搞清楚，那么患者病情发展趋势怎么样？好转肯定是没有好转的，不然不会来上级医院。那是不是稳定？如果稳定那检查治疗可以保守一点，不用急，多观察观察。如果病情在恶化，那么检查治疗就要积极一点，花钱可能更多。用什么指标评估病情变化趋势呢？炎症指标，还是营养指标？这个没有分析。

患者还有双下肢水肿，这不是一个诊断，所以不要说“故诊断”。水肿只是患者诸多症状体征之一，水肿跟其他症状是因果关系还是并列关系。比如如果是慢阻肺导致的活动后气促，那么严重的慢阻肺导致了肺心病，然后导致下肢水肿。这是气促是因，水肿是果，治疗的中心在气促。如果患者因为某种原因导致严重营养不良出现低蛋白血症，低蛋白血症可以表现为水肿，也可以表现为活动后气促，气促和水肿就是并列关系。诊疗的重点就在寻找低蛋白血症的原因。

总的说来，这个鉴别诊断的主要问题就是从这个鉴别诊断中看不出患者有什么严重的问题，这种患者往往是问题很多，但又都不严重，抓不到主要矛盾，诊疗方向比较盲目，这也是诊疗的难点。这些难点一定要在入院时就要跟患者交待清楚，把丑话说到前头，写到鉴别诊断或者病程记录里面。很多小医院的态度是“先输几天液看看再说”。大医院不能这样，等输了几天液效果不好，患者火就冒了起来，那就需要花更多的精力去解释。对于患者来说，这些解释就像“马后炮”一样的苍白无力，吵架扯皮也就不可避免了。