点评顶级医院的出院证明

出院诊断：1.右侧胸腔积液原因待诊：炎症？其他?2.右肺阻塞性肺炎；3.肝功能不全；4.电解质紊乱；5.右侧头静脉血栓；6.低蛋白血症；7.白细胞减少；8.甲状腺双侧叶结节：结节性甲状腺肿？

诊疗小结：患者因“右侧胸痛、咳嗽、气促10+天”入院。患者10+天前无明显诱因出现右侧胸痛，牵拉至右侧背部、颈部及头部疼痛不适，伴气促，活动后明显，伴咳嗽，咳出较少白色泡沫痰，无痰液牵拉成丝、铁锈色痰，无咯血，无心悸、心前区压榨感，伴全腹胀痛，无恶心、呕吐、黑便、血便等，就诊于XX市人民医院住院，2023-5-17胸部增强CT提示：双肺散在多发片絮影、实变影、小结节影及索条索影，右侧胸腔少量积液，考虑感染病变可能。住院期间出现发热，体温最高38.6℃，伴畏寒，无寒战，下午发热为主，予亚胺培南西司他丁抗感染及对症治疗，患者仍有反复发热，仍有右侧胸痛，为求进一步诊治，转诊至我院急诊，急诊科完善相关检查，以“肺部感染、右侧胸腔积液”收入我科。入院查体：T：36.3℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：129/76mmHg，神志清醒，急性病容，胸廓未见异常，右肺叩诊浊音，右肺呼吸音减弱，右肺可闻及少许湿罗音，心脏及腹部无异常，四肢无水肿。急诊科检查如下。血细胞分析：血红蛋白110g/L，白细胞计数6.57×109/L，血小板计数251×109/L，中性分叶核粒细胞百分率 74.0%；生化：丙氨酸氨基转移酶 491U/L，门冬氨酸氨基转移酶测定 381U/L，白蛋白31.4g/L，肌干 47.00umol/L，钾 3.49mmol/L，钠130.2mmol/；前脑性尿钠肽、心肌标志物：正常。DIC常规检查：活化部分凝血活酶时间23.5秒，纤维蛋白原5.13g/L，抗凝血酶11 73.6%，纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物34.5mg/L，D-二聚体 18.66mg/1 FEU，降钙素原0.43ng/ml，C-反应蛋白 147.00mg/L，白细胞介素6 54.67pg/ml；床旁血气分析：二氧化碳分压37.2mmHg.酸碱度 7.458,氧饱和度96.0%，氧分压65.9mmHg。胸水常规：红细胞 13500×106/L，有核细胞180×106/L，单个核细胞65%；胸水生化：总蛋白42.6g/L，乳酸脱氢酶6971U/L，腺脱氨酶12.21U；胸水细菌涂片、抗酸涂片、培养均阴性。血肿瘤标志物：血清糖类抗原125 43.10U/ml,余正常。EB病毒DNA实时荧光检测：1.25E+02copies/mL，人巨细胞病毒实时荧光检测：阴性copies/mL。PPD皮试阴性。胸腔彩超：右侧胸腔粘稠积液(最大深度约2.0cm的无回声区，内可见分隔)。四肢静脉血管彩超：右下肢静脉流速减慢。右侧头静脉前臂段血栓。2023-5-24CT全腹部普通扫描：肝脏翼肿。左侧肾孟、输尿管移行处稍扩张，肾外肾盂？子宫显示不清；左侧附件区长径约2.Zcm囊性密度影， 囊肿？右侧耻骨上支高密度结节影，骨岛？入院后检查如下。血沉120mm/h。免疫：T细胞绝对计数：CD4绝对计数 495cell/ul，免疫球蛋白、总IBE测定、类风湿因子(RF)、补体C3、C4、B因子：免疫球蛋白G18.50g/E，免疫球蛋白A 4320mg/L，备解素因子B 659mg/L，余正常；抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA端查)：正常；抗dsDNA抗体测定、抗核抗体测定(ANA)、ENA抗体谱13项；正常。EB病毒DNA实时荧光定量：阴性。隐球菌抗原检测：阴性。大、小便常规正常。G试验、GM试验均阴性。结核感染T细胞y干扰素释放实验：阴性。痰抗酸涂片、一般细菌涂片、分枝杆菌涂片、培养：阴性。甲状腺及颈部淋巴结彩超：甲状腺双侧叶结节：结节性甲状腺肿？双侧乳腺及腋窝淋巴结彩超：双乳未见确切占位；双侧腹股沟区未见明显异常长大淋巴结。5-31CT胸部平扫+增强扫描：双肺散在斑片影，右肺中下肺大部分肺不张，不张肺组织密度久均匀，内支气管不均匀狭窄，考虑感染？合并其它待排，请治疗后复。右侧胸腔少-中积液，部分包裹，右侧胸膜增厚。双肺散在炎症。双侧胸膜增厚。纵隔及肺门淋巴结增多，部分稍增大。心脏未见增大，心包腔少量积液。心脏彩超：左房稍大，主动脉窦部稍增宽，左室收缩功能测值正常。纤支镜检查：管腔未见异常；肺泡灌洗液细菌涂片、真菌涂片、分枝杆菌涂片均阴性；灌洗液TB及利福平耐药基因检测(Xpert)、结核杆菌核酸定性：阴性。肺泡灌洗液液液基：未查见肿瘤细胞。右肺下叶基底段刷片：未查见恶性肿瘤。胸膜穿刺活检病理检查：送检为少许肌肉及纤维、脂肪组织，请结合临床综合考虑。入院后予派拉西林他唑巴坦抗感染，予润津祛痰、阿斯美止咳、绿汀诺护肝、预防性抗凝及对症等治疗。2023-6-8胸腔彩超：右侧胸腔粘稠积液(最大深度约1.9cm)。2023-6-10复查胸部CT增强检查：双肺散在条索及条片影，右肺中下叶为著双侧胸腔少量积液，右侧稍多，双侧胸膜增厚。较2023-5-13右侧胸腔积液减少。患者右侧胸腔包裹积液原因不明，与家属沟通，6-12再次行CT引导下胸膜穿刺活检。经治疗，现患者胸痛、咳嗽明显好转，无明显气促，无发热、咳痰、咯血、腹痛等。目前查体：生命体征平稳，右下肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿啰音，心脏、腹部查体无异常，四肢无水肿。6.10复查血，白细胞计数3.17×109/L，血红蛋白103g/L，中性分叶核粒细胞百分率52.7%，肝肾功能电解质未见明显异常；C-反应蛋白12.80mg/L，白细胞介素69.42pg/ml，降钙素原 0.05ng/ml，DIC常规检查：D-二聚体 7.06mg/1 FEU。与患者沟通病情，患者要求出院等待再次胸膜穿刺活检结果，结果出来后呼吸科门诊复诊，故于今日办理出院。

出院医嘱及建议：

1.注意休息、避免受凉劳累等：

2.出院带药：头孢克洛0.25g口服一天三次；切诺300mg 口服 一天三次；艾多沙班

30mg 口服一天一次；地榆升白片4片 口服 一天三次。

3.追踪胸膜穿刺活检病理检查，结果出院后呼吸科门诊复诊，评估是否需要进一步检查及治疗；

4.近期建议每2周左右复查胸水彩超，了解胸水变化情况；出院1-3个月复查胸部CT，呼吸科门诊复诊；

5.出院2周复查上肢血管彩超，血管外科门诊随访，评估抗凝药物调整；内分泌科门诊随访；

6.如有不适，及时就诊，病情加重立即看急诊。

出院证明是医院的门面，到其他医院就诊时，外院医生都会首先看出院证明。同学们都希望能够看到一个简洁、重点突出、逻辑清晰的“病情简介”。

这是国内某顶级医院的出院证明，我们来看看有什么写得好的地方。

先看看逻辑是否严谨。

开篇先写了患者入院的主要原因：发热、胸痛、肺部有渗出、胸腔积液，外院用了三线抗生素治疗无效。

随后就是大量的辅助检查结果，其中有重要的结果，也有不重要的结果。重要的检查结果是：感染指标（C反应蛋白、血沉）明显升高，胸部CT提示右中下肺不张，伴有胸腔积液。胸水化验结果提示渗出液，但是ADA阴性，没有脓胸。纤支镜检查未能明确诊断，肿瘤、结核相关检查都是阴性。胸膜活检也没有查到肿瘤。

然后就是治疗措施，把重要的药物写进了出院证明，最重要的是哌拉西林他唑巴坦这一非常普通的二线抗生素。

治疗后的病情评估：没有发热，胸痛缓解，感染指标明显好转。于是可以安排出院。

   出院后怎么办也说的很清楚，最重要的胸膜二次活检结果还没有出来，需要按时复诊。对于胸腔积液、血栓的观察也说明了复诊的方法。

缺点：1、辅助检查不够精简，看得比较累；2、没有明确的说出诊疗过程中的难题——肺不张、胸腔积液原因不明，没有拿到任何肿瘤、病原学证据。

整个逻辑链条完整：1、因为什么住院——2、什么检查支持什么诊断——3、使用什么方式治疗——4、治疗有效（或无效）的客观依据是什么——5、以后怎么办？

不合格的出院证明往往表现为3、4、5点的缺失。不少医院出院证明喜欢用“解痉、平喘、化痰、抗感染”来简单的描述诊疗经过。紧接着一句“治疗有效安排出院”。

同学们是不是觉得这个出院证明平平无奇，体现不出“顶级医院”的水平。病历不在乎写的优秀，关键是让人看得舒服，体现了医生归纳总结的基本功。归纳总结的基础上才能抓住主要矛盾，诊疗技术才能得以提高。

丁香园里面有站友分享了在国外先进医院学习的经历，不少网友希望作者能分享先进医院的病历书写，毕竟没有什么比拟诊讨论更能反映临床思维的好坏，网友们都希望能看到如同豪斯医生那般天马行空的鉴别诊断。不过到目前为止还没有看到知名医院的病历。也许是出于版权机密的保护，也许是这些医院的病历写得真的不行，拿出来分享真的让人大跌眼镜。

病历书写是临床工作不可或缺的一环，只是目前学校教育里面更强调病历“表演”的成分，因此病历被同学们妖魔化了。强化病历书写的基本功才是真正追赶先进医院最快捷的方法，毕竟梅奥的病历可能写得也不好。梅奥的屠龙之术可能我们学不来，但病历我们写的来。就好像特斯拉可能我们造不出来，比亚迪还是可以造的足够好的。