病例点评尘肺的出院证明

这个患者对下级医院的治疗水平非常不认可，所以到我们医院门诊就诊。从这份出院证明的书写可以发现一些水平低的原因。

出院诊断1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染：2.支气管哮喘(中度持续)；3.病毒性肺炎；4.初发心房颤动；5.急性心力衰竭；6.新型冠状病毒感染：

患者因咳嗽、咳痰、气紧8+天，加重1天入院，入院查体：I：38.1C，P：101次/分；R:21次/分，BP:140/87mmHg。少神，咳嗽，咳痰，喘息：舌红，苔黄腻，脉滑。血氧饱和度97%，双肺呼吸音低，闻及散在源罗音及哮鸣音。辅助检查：[2022-12-30]-胸部CT平扫胸部CT平扫示：1、肺气肿、并胸膜下肺大泡形成；双肺部分支气管血管束走行僵硬、扭曲，双肺弥漫性分布多发粟粒大小结节影，大部分边界清楚，双肺内中带区见团片状实变灶(其内密度较高、可见钙化灶)，部分融合趋势，其边缘见多发条索，双侧诊治 胸膜增厚、粘连，上述，结合病史提示尘肺。2、肺动脉干宽约4.0cm；纵隔内增多、稍经过 大淋巴结显示。3、心包少量积液。4、所扫肝脏多发点状钙化灶；胆囊结石。腹腔及腹膜后增多淋巴结显示，部分增大。2022-12-31，尿液常规检查：尿葡萄糖1+ mmol/L，余阴性。2022-12-31，(生化)心肌损伤三项(红管)：心肌肌钙蛋白I(荧光增强)25.00 pg/ml，肌红蛋白7.827 ng/ml，肌酸激酶同工酶质量 1.26 ng/mL。2022-12-31，(生化)心肌损伤三项(红管)：心肌肌钙蛋白I(荧光增强)25.00 pg/ml，肌红蛋白 7.827ng/ml，肌酸激酶同工酶质量1.26 ng/mL;2022-12-31，(生化）B型钠尿肽(紫管)：B型钠尿肽测定325.00 pg/ml。心电图：心房颤动伴室内差异传导，电轴不偏。给予吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘、改善心功能及对症治疗。

出院时情况：患者无明显的咳嗽、咳痰，活动后有气紧，无胸痛及呼吸困难，无心悸，食欲较前好出院转，大小便正常。患者于今日好转出院。

出院医嘱：1、注意休息，家庭氧疗，适当活动；2.定期呼吸内科门诊随访，门诊复查心电图、胸部CT、肺功能等检查；3.出院带药：孟鲁司特钠1mg qd，氨溴索口服液10ml tid；丙卡特罗片25ug bid，布地格福吸入剂1掀_bid。

   有这么一些问题：

1.这个患者是个典型的三期尘肺患者，从“开胸验肺”这个故事就可以知道很多市级医院都不敢下尘肺诊断，所以这个医院没有给病人下尘肺诊断。而给了慢阻肺，哮喘，房颤这些避重就轻的诊断。

2.哮喘、慢阻肺的诊断最关键的是排除其他诊断，患者这种三期尘肺是不应该下哮喘，慢阻肺诊断的。因为下了哮喘慢阻肺诊断就要用哮喘慢阻肺的药，而这些药对于尘肺也许有一点效，大多数是无效的。

3.治疗的关键用药是什么？没有写清楚，“吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘、改善心功能及对症治疗”这种万金油的写法是没有任何意义的。如果患者用了某种抗生素，比如左氧氟沙星无效，那么以后就不用了，如果用了有效，那么以后还可以用。平喘的如果用了布地奈德有效以后可以用，用了布地奈德无效，那以后就不用了。

4.患者治疗后病情是否缓解，需要客观异常数据支持。比如来的时候有心电图提示房颤，走的时候房颤还有没有。来的时候bnp高，走的时候bnp下降没有。来的时候肺部有哮鸣音，走的时候还有没有哮鸣音。不能单纯说治疗后症状明显改善安排出院。为什么要强调这些呢？因为很多患者来我院就诊时会说外院治疗无效，那么外院就应该在出院证明里面用客观数据支持治疗有效，而不能简单的说患者自觉症状改善。这份出院证明没有记录这些。

5.三期尘肺虽然不算疑难杂症，但是没什么好的治疗办法，最好的办法是昂贵且风险很高的肺移植。所以三期尘肺治疗困难重重，不然患者也不会来大医院就诊。出院证明里面需要说明患者目前治疗遇到的困难是什么，后面准备怎么办，而不能自欺欺人的说，治疗有效安排出院。

出院证明和门诊病历是医院的门面，直接反映了医院的临床水平。同学们要珍惜自己医院的荣誉，当然后面的签名也是自己的荣誉。