病例中医院的出院证明点评

这是一个外院治疗无效的哮喘患者来我院就诊。是一个小中医院来的。患者对这个医院意见非常大。我们来看看这份来自某中医治未病医院的出院证明。

入院诊断：中医诊断：咳嗽(肺将气虚证)

西医诊断：1、慢性支气管炎急性加重；2、支气管哮喘：3、骨质增生；4、肺气肿；5、肺大泡；6、颈椎间盘突出：7、脑萎缩；8、筛窦炎；9、左侧陈旧性腕骨骨折：10、乙型肝炎。

患者因“咳嗽、咳痰、喘促2+月，加重3天。”入院。入院症见：咳嗽、咳痰，咳黄色粘液痰，量中等，不易咯出，伴气紧不适，无鼻塞流涕，无咯血、盗汗，无心悸、胸痛、胸部压榨感，无腹痛、腹泻，无头晕头痛，无双下肢水肿等。入院查体：体温：36.3C；呼吸：20次/分；脉搏：79次/分；血压：132/72mmHg；胸廓呈桶状，胸壁无压痛。呼吸动度正常，肋间隙增宽，呼吸略促，节律规则。胸廊扩张度一致，语音震颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊双侧呈过清音。听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，偶可闻及哮鸣音，无捻发音；语音共振正常，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊正常，无震颤，无心包摩擦音。叩诊心脏相对浊音界：正常。心率79次/分，心律齐，心音正常，心脏瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。入院辅助检查：胸部CT示：1、肺气肿征象，双肺肺大泡形成；2、主动脉弓及左冠状动脉壁钙化，尤以左冠状动脉前降支钙化为重；3、胸椎骨质增生；4、扫及甲状腺双侧叶密度减低，建议结合甲状腺专科检查。头颅CT示：1、双侧额叶少许缺血灶可能；2、脑萎缩；3、扫及左侧筛窦炎。心电图示：窦性心律，正常心电图，请结合临床，必要时动态复查。颈椎CT示：1、颈椎病CT表现；2、颈2/3、颈3/4、颈4/5、颈6/7椎间盘突出；颈5/6椎间盘显示不清；3、颈7、胸1椎体含气囊中。血常规未见异常：随机血糖示：7.3mmol/L。新型冠状病毒核酸检测结果阴性。检验结果回示：总胆固醇5.68mmol/L，肝功能、肾功能、电解质、空腹血糖未见明显异常。乙肝两对半阴性，艾滋、梅毒阴性。尿液分析示：红细胞计数1-3个/HP，白细胞计数0-2个/HP，上皮细胞计数0-1个/HP，隐血2+。入院后予以：内科1级护理；清淡饮食，忌烟、酒；完善相关检查检验；中医治法：补肺纳气，化痰止咳，活血化瘀、行气止痛、普通针刺(两组)、颈椎病推拿、西医治法：低流量吸氧改善症状，静滴“注射用头孢噻钠2.Og bid、地塞米松磷酸钠注射液1Omg qd”抗炎治疗；静滴“氨茶碱注射液0.25g qd”平喘；“(基)吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入 bid”化痰止咳。“肺力咳合剂 20ml tid po”止咳化痰，“硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂200ug每日四次 吸入”止咳平喘。经过住院15天的治疗，患者自诉咳嗽症状较入院时明显好转，气紧不适较前进明显改善，颈部疼痛症状较前好转，双上肢麻木症状稍缓解，患者神志清，精神欠佳，食少纳差好转，睡眠欠佳，4-5小时/晚，大、小便正常。查体：胸廓呈桶状，胸壁无压痛。呼吸动度正常，肋间隙增宽，呼吸略促，节律规则。陶廊扩张度一致，语音震颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊双侧呈过清音。听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，偶可闻及哮鸣音，无捻发音；语音共振正常，无胸膜摩擦音。患者病情较前明显好转，经请示上级医师同意后予以今日出院。

这份出院证明框架比较完整，入院时的症状体征，辅助检查，######入院后的治疗方案，出院前的症状体征，疗效评估。

缺失的一块就是#位置应该加上简单的诊断分析，比如根据上述内容考虑xxx因素是患者慢支炎或者哮喘急性加重的病因。或者说，目前考虑是哮喘急性发作，诱因不明。

那么有什么写得不好的地方呢？不够简单明了。最明显的是查体加入太多无关紧要甚至很可能没做过的内容。比如胸廓扩张度，心界叩诊，摩擦感，语音共振，诸如此类内容。除了考试时见到，看病时没有医生要做，在写出院证明时就不要自欺欺人的写上去。因为睡着胸部ct，心脏超声的普及，很多体征已经不重要。这些查体内容难度大，查不准，没必要花费太多精力在上面，有更多的更重要的事情要做。比如教科书上没提到的，但是现在特别重视的指脉氧饱和度，简单高效准确的反映是否存在呼吸衰竭。应该在查体中得到体现。这份出院证明里面没有。这个患者的查体我来写就只写生命体征+氧饱和度和呼吸音有没有听到干湿啰音和哮鸣音。

然后说说为什么这个患者治疗无效。最主要的原因是患者各种检查基本都正常。虽然描述了一堆异常报告，但都无法解释入院的主要问题——近期的呼吸困难加重。唯一有意义的异常就是查体“少量湿罗音，偶可闻及哮鸣音”，出院时也还是“少量湿罗音，偶可闻及哮鸣音”。对于这种什么检查都无明显异常的患者需要非常小心，因为没有客观数据证明“治疗有效”。这份出院证明就是如此，虽然医生说“病情较前明显好转”，但没有辅助检查支持治疗有效，比如入院时胸部CT有大片病灶，出院时病灶大部分吸收，这说明治疗有效。患者会入院时检查就没什么问题，出院时当然也不好判断检查有没有好转。结果患者就会怪医院“医术不好”。对于这种没有明确诊断且各种检查正常的患者，我们都会“丑话说在前面”。入院时就要交代可能花很多时间、很多钱做检查，还不一定查的出来病因，诊断明确前也不会输液，甚至不用药。告诉患者要做好思想准备，如果信不过我们趁早出院。

最后说说中医学生的学习问题。有不少中医专业的实习生来我们这里实习，他们问我怎么切入临床，我说忘掉中医，把西医学好，你会写病历，能值班，更好找工作。中医院也不需要你去把脉，开药方。就这篇出院证明而言，也就一句套话“中医治法：补肺纳气，化痰止咳，活血化瘀、行气止痛、普通针刺(两组)、颈椎病推拿”证明这是一个中医院，其他干的都是西医的活。