病例小年龄心内患者治疗一例

此例患者年龄相对偏小，治疗以降血压、调脂、抗血小板聚集、扩冠、改善循环等治疗为主。

56岁男性，主诉：胸闷、心悸2周。

现病史：患者近2周来常于日常活动时出现胸闷、心悸，伴气短，无胸痛、头晕、黑朦、恶心、呕吐、窒息感、压榨感，每次发作持续数分钟，休息后稍缓解。今日来我院就诊求进一步完善检查、治疗，门诊遂以"胸闷"收入我科。本次发病来，神志清，精神差，饮食，睡眠一般，大、小便正常。

既往"高血压病"病史20年，血压最高达155/115-125mmHg，日常坚持服药治疗，血压波动在正常范围。

既往史：否认"糖尿病、高血脂症"病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生长于原籍。否认疫源接触史，否认疫水疫区居住史，否认毒物、放射性物质及传染病人接触史，否认吸毒史。吸烟20支／天约20年，饮酒5两／日约30年。否认治游史。

婚育史：24岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育1子1女，身体健康。

家族史：父母及1姐1妹均体健。否认有家族传染病及遗传病病史。

体格检查

体温：36.4℃，脉搏：74次／分，呼吸：20次／分，血压：157/81mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步行入科，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧约1cm，心浊音界无扩大，心率74次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次／分。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿，双侧跟膝腱反射常存在，巴彬斯基征阴性。

辅助检查

我院门诊心电图：窦性心律， ST - T 改变。新型冠状病毒 ORF -1ab基因阴性，新型冠状病毒 N 基因阴性。

入院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛2、高血压病 III 级（极高危）。

诊疗经过：入院后给予降血压、调脂、抗血小板聚集、扩冠、改善循环等治疗。

出院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛2、高血压病 III 级（极高危）。

出院情况：病人目前症状缓解，要求出院。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱：1、低盐低脂饮食，适量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药；3、定期复查，不适随诊。