病例典型的胸骨后疼痛患者

71岁女性，主诉：胸骨后不适1周。

现病史：患者近1周来无明显诱因出现胸骨后不适，伴烧灼感、出汗及颈部紧缩感，无胸痛、头晕、黑朦、恶心、呕吐、窒息感、压榨感，每次发作持续数分钟，休息后症状无明显缓解。今日来我院就诊求进一步检查、治疗。门诊查心电图：窦性心律， ST - T 改变，化验 h - cTNI 0.562ng/m1。遂以"冠心病"收入科。本次发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠一般，大、小便正常。

既往"高血压病"病史3年，血压最高达170/110mmhg，日常间断口服"美托洛尔"，血压波动不详。

既往史：2012年在*大学第一附属医院行"胆囊切除术"。否认"糖尿病、高血脂症"病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质及传染病人接触史。生活规律，否认治游史，无烟、酒嗜好。

月经婚育史：13岁4~6天20~30天，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。丈夫及子女均体健，夫妻感情和睦。

家族史：父母已故，死因不详，余兄妹均体健。否认患有其他家族遗传性疾病。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：71次／分，呼吸：20次／分，血压：159/94mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步行入科，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧约1cm，心浊音界无扩大，心率71次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次／分。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿，双侧跟膝腱反射正常存在，巴彬斯基征阴性。

辅助检查

我院门诊心电图：窦性心律， ST - T 改变。新型冠状病毒 ORF -1ab基因阴性，新型冠状病毒 N 基因阴性。

入院诊断：1、冠心病 不稳定性心绞痛2、高血压病 III 级（极高危）。

诊疗经过：入院化验部分凝血酶原时间17.3s↓、甘油三酯1.82mmol/ L 、 BNP 49.76pg/ ml 、 TnI 0.02ng/ ml 、 CK - MB 1.27ng/ ml 、 MYO 10.79ng/ ml 、凝血因子活性4.8min、尿白细胞12个。电解质、感染四项、甲功三项、血栓弹力图、大便常规正常，心脏超声：左室松弛能力减低。心电图：实性心律， ST - T 呈缺血性改变。冠脉造影：心肌供血呈均优势型，左主干远端斑块形成，狭窄30%，前降支近中远段狭窄70%，回旋支细小，右冠状动脉中段狭窄80%，远端散在斑块。向患者及家属讲明病情，于右冠脉行 PCI 术。术后予扩冠、稳定斑块、调脂、抗血小板聚集、制酸等药物处理。

出院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛2、高血压病 III 级（极高危）3、反流性食管炎。

出院情况：病人目前症状好转，要求出院休养。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱：1、低盐低脂饮食，适量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药：荆花胃康胶丸160m g 、尼可地尔片10mg、芪参益气滴丸0.52g3／日；替格瑞洛片90mg2／日；阿司匹林0.1g、可定10mg、艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊40mg1／日口服。3、1月后复查，不适随诊。